La naturaleza de las secuelas m�s frecuentes del da�o cerebral causado por un

accidente cerebrovascular (ACV) precisa de respuestas desde la

interdisciplinariedad profesional1? y enfoques globales e integrados. Entre los
equipos profesionales que participan en la rehabilitaci�n desde las primeras fases
de atenci�n hospitalaria hasta su �ltimo objetivo se incluye la Terapia
ocupacional.

El terapeuta ocupacional, gracias a un conjunto de t�cnicas espec�ficas, intentar�

que la persona que ha sufrido un da�o cerebral recupere las capacidades
sensitivomotrices, perceptivas y cognitivas disminuidas por la lesi�n, para
conseguir el mayor grado de autonom�a en las actividades de la vida diaria (AVD).2?
3?

�ndice
1 Tratamiento del d�ficit motor
1.1 P�rdida de simetr�a
1.2 Movimientos anormales
1.3 Aparici�n de movimientos en bloque
1.4 P�rdida de las reacciones autom�ticas
1.5 P�rdida de la coordinaci�n entre ambas manos
1.6 Deficiencias motrices secundarias
2 Tratamiento del d�ficit sensitivo
2.1 Sensibilidad profunda
2.2 Sensibilidad superficial
3 Tratamiento del d�ficit visual
4 Tratamiento de las alteraciones perceptivas
4.1 Desconocimiento del lado afectado
4.2 Agnosia
4.3 Apraxia
4.4 Afasia
4.5 Problemas del esquema corporal
5 Tratamiento de las dificultades en las actividades de la vida diaria (AVD)
6 Referencias
7 V�ase tambi�n
Tratamiento del d�ficit motor
La intensidad y extensi�n del d�ficit motor que acompa�a a un accidente
cerebrovascular depende de la lesi�n cerebral. El paciente puede presentar desde
monoplejias/monoparesias hasta, tetraplejias/tetraparesias, siendo el cuadro m�s
frecuente la hemiplejia/hemiparesia.

El d�ficit motor va acompa�ado de un trastorno del tono muscular, ya sea por exceso
(espasticidad o hiperton�a) o por defecto (flaccidez o hipoton�a). El tratamiento
ir� encaminado al reaprendizaje, a trav�s de ejercicios repetitivos, de los
patrones motores perdidos, hasta que el paciente reexperimente la sensaci�n de
movimiento normal. La recuperaci�n de la funci�n motriz se produce
craneocaudalmente: primero los movimientos gruesos y por �ltimo los finos y
selectivos.4?5?

No es frecuente la recuperaci�n completa de la habilidad del miembro superior

(sobre todo de la mano). Si el miembro afectado es el dominante y la destreza
recuperada no es suficiente para determinadas AVD, realizar un cambio de
dominancia.

El tratamiento motor:6?

Inicialmente: facilitar el movimiento del lado afectado, persiguiendo la simetr�a y

la conciencia del esquema corporal.
Durante la fase aguda: no existe respuesta motriz (fase fl�ccida). Control a trav�s
de ejercicios autoasistidos.
Cuando comience a recuperar tono muscular: disminuir espasticidad y aumentar los
movimientos voluntarios, incidiendo en movimientos o posturas controlados por los
m�sculos antagonistas de la musculatura esp�stica.7?
Los problemas motores que con mayor incidencia aparecen asociados a un ACV son:

P�rdida de simetr�a
La presencia de patrones anormales de movimiento y la espasticidad favorecen la
adquisici�n de una postura anormal. Ya desde la fase aguda, debe procurarse
mantener la simetr�a corporal:

En dec�bito, colocar al paciente sobre el lado afectado.

En sedestaci�n, alinear el tronco con la cabeza y colocar el miembro afectado donde
pueda visualizarlo.
Durante la ejecuci�n de tratamiento: evitar el respaldo de la silla y realizar
ejercicios de transferencia de peso corporal y de rotaci�n de cinturas (pelviana y
escapular.8?

Movimientos anormales
Son consecuencia de la suma de tres factores: Existencia de un tono muscular
an�malo, que provoca una ausencia de coordinaci�n entre m�sculos agonistas y
antagonistas. Como consecuencia de ello, aparecen reacciones asociadas que producen
cadenas de movimientos involuntarios.

Para conseguir un movimiento normal, los ejercicios realizados en terapia

ocupacional ir�n encaminados a:

Inhibir la espasticidad del tronco ejecutando actividades de disociaci�n de ambas

cinturas (escapular y pelviana).9?10?11?
Facilitar el movimiento normal: realizar actividades que incluyan cadenas de
movimientos contrarios a los de los patrones patol�gicos, utilizando ejercicios con
movimientos amplios de rotaci�n escapular y p�lvica y de prensi�n manual, seguida
de un per�odo de relajaci�n.12?13?
Evitar las reacciones asociadas patol�gicas: situar al paciente en una postura
inhibitoria refleja. Ejercicios de transferencia del peso del lado afectado al sano
y actividades de orientaci�n hacia el lado lesionado evitando la aparici�n de
acciones incontroladas.
Aparici�n de movimientos en bloque
Son movimientos simult�neos de varias articulaciones, siendo imposible la actuaci�n
independiente de una articulaci�n con respecto a las restantes. Actividades que
incluyan movimientos inhibitorios de los patrones patol�gicos y, a su vez, realizar
movimientos en otras articulaciones, que posteriormente ser�n disociados de la
cadena cin�tica patol�gica.

P�rdida de las reacciones autom�ticas

Los pacientes que han sufrido un ACV, tienen muy afectadas las reacciones de
equilibrio y presentan un mayor riesgo de ca�das y alteraciones para ejecutar
determinadas AVD (transferencias, deambulaci�n, etc).

Tratamiento: actividades que incluyan empuje del terapeuta al paciente desde

diferentes planos para intentar recuperar el equilibrio, tanto en sedestaci�n como,
en estadios posteriores, en bipedestaci�n. Alcanzar objetos desde diferentes
planos.
Debe conseguirse no s�lo ense�ar los patrones normales de movimiento, sino intentar
que el paciente los integre e identifique.14?

P�rdida de la coordinaci�n entre ambas manos

Debido a distintos factores (p�rdida del esquema corporal, presencia de patrones
anormales, hemianopsia, etc.). Desde el principio del tratamiento deben incluirse
actividades bimanuales, ya sean autoasistidas o independientes, en orden creciente
de dificultad y habilidad.15?

Deficiencias motrices secundarias

Entre ellas se encuentran:

Subluxaci�n del hombro: es consecuencia de la par�lisis/paresia de la musculatura

escapulohumeral. Control postural del miembro superior a trav�s de dispositivos
externos y ejercicios bilaterales autoasistidos.
Contracturas: por la falta de movilizaci�n de las articulaciones. Pueden evitarse
mediante la movilizaci�n de las articulaciones afectadas o con riesgo, la
colocaci�n del miembro en posici�n antiesp�stica o la utilizaci�n de f�rulas.
Edemas: frecuentes en las partes distales, tanto del miembro superior como del
inferior. Su tratamiento consiste en situar la parte afectada en posici�n
antigravitatoria, colocar un vendaje compresivo que favorezca el retorno y realizar
ejercicios de estimulaci�n.
S�ndrome hombro � mano: se acompa�a de dolor en el hombro y la mano.
Tratamiento: diminuci�n del edema y del dolor mediante movimientos suaves.16?17?

Tratamiento del d�ficit sensitivo

Las alteraciones sensitivas ocasionadas por el ACV incapacitan seriamente al
paciente, incluso a aquellos en los que el d�ficit motor es menor. Los efectos de
un d�ficit sensitivo son problemas de coordinaci�n, desconocimiento del lado
afectado, dependencia constante del control visual, retraso en la percepci�n de la
sensaci�n y debilidad motriz. La valoraci�n de este d�ficit resulta m�s complicada
en aquellos pacientes que presentan alteraciones sensoriales, perceptivas y/o
cognitivas a�adidas.18?

Sensibilidad profunda
Proporciona informaci�n sobre la posici�n del cuerpo, as� como de la velocidad y
direcci�n del movimiento.

Valoraci�n: pedir al paciente que describa su posici�n respecto al espacio en cada

momento y la direcci�n del movimiento en cada actividad.
Tratamiento: estimular los receptores propioceptivos mediante ejercicios contra
resistencia.
Actividades: lijar con una lija gruesa o manejar pesos evitando la aparici�n de
espasticidad.
Sensibilidad superficial
Los est�mulos exteroceptivos t�ctiles recogen informaci�n sobre tacto, temperatura,
algias y presi�n.

Valoraci�n: estimular con diferentes objetos de distinta temperatura a diferentes

presiones para estudiar el grado de afectaci�n.
Tratamiento: est�mulos fuertes (rozar, frotar, empujar, etc) controlando los
cambios patol�gicos del tono muscular y la postura.
Actividades: buscar objetos (a poder ser utensilios de uso frecuente o conocidos
por el paciente) en una caja sin ayuda visual o introducir la mano en una caja con
arena h�meda.19?20?
Tratamiento del d�ficit visual
La alteraci�n visual21? m�s frecuente asociada a la presencia de un ACV es la
hemianopsia hom�nima contralateral,22? que supone la p�rdida de medio campo visual
(campo visual del hemicuerpo afectado) cuando se dirige la mirada al frente.23?

Valoraci�n: trazar una l�nea horizontal y dibujar una cabeza en su extremo y pedir
al paciente que termine el dibujo.
Otra t�cnica muy utilizada consiste en esparcir por una l�mina c�rculos y
tri�ngulos y pedir al paciente que tache s�lo los c�rculos. Si presenta una
hemianopsia dejar� sin tachar los del lado que controla el campo visual afectado.
Tratamiento: reentrenamiento del reconocimiento del ambiente, concienciar al
paciente del lado afecto. Actividades en las que deba girar la cabeza para
sobrepasar la l�nea media.24?25?
Tratamiento de las alteraciones perceptivas
Los pacientes que han padecido un ACV pueden sufrir una incapacidad para descifrar
e integrar los est�mulos externos que le provocan problemas al intentar
desenvolverse en su entorno, obstaculizando el reaprendizaje de las AVD.

Los problemas perceptivos m�s frecuentes asociados a un ACV son:

Desconocimiento del lado afectado

Se debe a varios factores: hemianopsia, hemianestesia y, sobre todo, p�rdida de
est�mulos, ya que la procedencia de �stos es s�lo unilateral (desde el hemicuerpo
sano), favoreciendo a�n m�s el desconocimiento del lado afectado.

Objetivo: incrementar la conciencia de las relaciones espaciales y la atenci�n del

lado afectado a trav�s de actividades frente a un espejo.26?
Agnosia
Es la incapacidad para discriminar t�ctilmente objetos tridimensionales sin apoyo
visual o auditivo. Puede ser t�ctil, auditiva, visoespacial o incluso anosognosia.

Valoraci�n: reconocimiento de objetos desconocidos y cotidianos para que desriba

sus caracter�sticas.
Tratamiento: ejercicios de refuerzo de entrada de est�mulos y habilidades
operativas para una total integraci�n sensorial.27?
Apraxia
Es la incapacidad para realizar movimientos complejos o habilidades que antes
pose�a, a pesar de conservar intacta la movilidad, la sensibilidad y la
coordinaci�n. El paciente es incapaz de planificar los movimientos necesarios para
realizar una actividad.28?

Tratamiento: realizar las cadenas de movimientos que se ejecutan en las diversas

actividades (sobre todo en las AVD), hasta que sean autom�ticas. Inicialmente puede
ser necesario el est�mulo t�ctil, hasta que asuma el movimiento normal. Los
ejercicios deben ser reforzados con todo tipo de est�mulos (visuales, auditivos,
t�ctiles).29?
Afasia
Es la alteraci�n de la comunicaci�n (hablada o escrita) debida a una lesi�n
cerebral en la que el paciente presenta una disminuci�n de la capacidad del uso e
interpretaci�n de algunos aspectos del lenguaje.30?

Tratamiento: ejercicios que requieran la interpretaci�n oral y, en ocasiones,

escrita (explicar qu� actividades est� ejecutando, nombrar los objetos que utiliza
o necesita utilizar en las AVD, etc), que potencien las habilidades manuales para
favorecer la escritura.31?
Cuando la comunicaci�n oral es imposible pero la capacidad de comprensi�n del
paciente es aceptable, para conservar la relaci�n con el entorno es �til
confeccionar un cuaderno de comunicaci�n con las actividades b�sicas de la vida
diaria (ABVD), las cuales pueden irse ampliando seg�n las necesidades del
paciente.32?33?34?

Problemas del esquema corporal

El paciente no tiene conciencia de su lado afectado y tiende a utilizar el
hemicuerpo sano en detrimento del pl�jico.

Tratamiento: actividades autoasistidas bilaterales, sobrepasar la l�nea media

corporal, resdistribuci�n del peso, integraci�n sensorial y propiocepci�n.35?
Tratamiento de las dificultades en las actividades de la vida diaria (AVD)
El paciente que ha sufrido un ACV encontrar� una serie de dificultades a la hora de
ejecutar las AVD debido a la sintomatolog�a que la lesi�n le ha ocasionado.36?37?
El adiestramiento de las AVD debe comenzarse ante el espejo,38? para posteriormente
intentar ejecutarlas en ausencia del mismo.39?40?41?

Alimentaci�n: durante la alimentaci�n, el miembro superior pl�jico (con ausencia

total de movilidad o con movilidad no �til para la actividad) debe colocarse sobre
la mesa para conseguir un mejor control postural, controlar las reacciones
patol�gicas asociadas y proporcionar un est�mulo visual.
Vestido: es preciso modificar las pautas de ejecuci�n de estas actividades. Hay que
ense�ar al paciente a vestirse y desnudarse con una secuencia de movimientos
diferente a la que ten�a. Si la lesi�n motriz se acompa�a de una alteraci�n
sensitiva, sensorial o perceptiva, conviene ense�arle a realizar estas actividades
delante del espejo.
Higiene: las actividades en el lavabo conviene realizarlas en sedestaci�n y frente
al espejo para reforzar est�mulos, controlando la postura. Para la ba�era conviene
utilizar asiento y barras de apoyo. Si sufre analgesia hay que ense�arle a
controlar previamente la temperatura del agua (en el hemicuerpo sano) para evitar
quemaduras.
Deambulaci�n: adem�s de colaborar con el fisioterapeuta para conseguir una marcha
funcional, el terapeuta ocupacional debe ense�ar al paciente con movilidad reducida
a ejecutar las AVD desde esta nueva situaci�n.
Reinserci�n domiciliaria: el terapeuta debe estudiar el entorno del paciente para
conseguir la mayor calidad de vida posible, tanto para �l como para sus cuidadores.
Hay que prestar inter�s especial a las zonas de mayor riesgo (ba�o, cocina y
dormitorio), informar y asesorar a la familia sobre las diferentes ayudas y
productos de apoyos disponibles para que el paciente pueda vivir con la mayor
independencia posible.