PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

ATMA HUSADA MAHAKAM
Jalan Kakap No. 23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035
Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id // Email : rsjdahm@kaltimprov.go.id

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TESTING HIV

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Konseling Dan Tes HIV pada Bab III tentang Pelaksanaan Konseling Dan
Tes HIV Atas Inisiasi Pemberi Layanan Kesehatan (KTIP)

Maka dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : (di isi oleh pengampu bagi pasien yang tidak memiliki keluarga)

Usia :
Alamat :

Adalah * isteri / suami/ ibu / ayah / anak kandung / saudara kandung / pengampu menyetujui
dilakukannya testing HIV terhadap pasien rawat inap atas :

Nama :
No. RM :
Ruang :
Usia :
Alamat :

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Samarinda,…………………………………………….
Yang menyetujui,

(………………………………………………………………)

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu