FORM : 03 PRA ASESMEN

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :
Nomer Pemohon :
NIP/NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Golongan / Pangkat :
Instansi :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/Faks :
Alamat Rumah :
Telp./Hp :

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan / Program
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Studi

PELATIHAN PROFESIONAL

Jenis Pelatihan (dalam /

Tahun Penyelenggara Jangka Waktu
Luar Negeri)

KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

 Panitia / Pemohon
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
/ Pembicara

PENGHARGAAN / PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

ORGANISASI PROFESI / ILMIAH

Jabatan / Jenjang
Tahun Jenis / Nama Organisasi keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam lembar ini adalah benar dan apabila
terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya

Pontianak,
Yang Menyatakan