BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr.S
Umur : 41 tahun
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Gatok,Bangkalan,Wedi
Tgl. Masuk RS : 26 Desember 2019
Ruang : Flamboyan
Nomor CM : 001xxx
2. ALASAN MASUK
Menurut hasil RM yang dibacakan oleh perawat pasien masuk RS karena
bingung, Mengamuk merusak pintu dan mengancam ibunya
menggunakan pisau.
FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya, jelaskan : pasien pernah masuk ke RSJD Dr Soejarwadi lebih
dari 5 kali dengan masalah yang sama.
b. Pengobatan sebelumnya :
Kurang berhasil, jelaskan : pasien mengatakan pernah membuang
obatnya.
30
31
c. Trauma :
Pasien pernah trauma : Tidak pernah
Penjelasan : pasien tidak pernag mengalami trauma .
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit
S:- RR : 20x/menit
b. Ukuran
Berat Badan (BB) : 65 Kg Tinggi Badan (TB) : 155 cm
IMT : 19,9 (Berat Badan normal)
c. Keluhan Fisik
Tidak ada, jelaskan : pasien mengatakan tidak ada sakit pada
tubuhnya
Masalah keperawatan : Tidak ada
32
5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
b. Konsep Diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan suka semua pada bagian
tubuhnyadari atas sampai bawah.
2) Identitas diri : pasien mengatakan dirinya belum menikah dan
posisinya sebagai penggangguran sebelum
dirawat.
3) Peran : pasien mengatakan peran yang diemban dalam
keluarganya adalah sebagai anak.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi lebih
baik,ingin punya banyak teman
5) Harga diri : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada
33
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti :
pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibu.
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :
pasien mengatakan tidak ikut kegiatan dimasyarakat karena lebih
senang berdiam diri dirumah.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Dirumah : pasien hanya diam
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan :
pasien mengatakan agamanya islam
2) Kegiatan ibadah :
pasien mengatakan berdoa 1x dalam sehari
Masalah keperawatan : Tidak ada
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Pasien tidak rapi,kerah baju tidak dirapikan,kumis dan jenggot
pasien tidak rapi , kuku pasien panjang.Pasien tidak mau memotong
kumis dan jenggotnya serta kukunya.
Masalah keperawatan : Sindrom defisit perawatan diri
b. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lambat
Masalah Keperawatan : Tidak ada
c. Aktivitas Motorik
Tegang,pasien terlihat tegang saat didekati perawat.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
34
f. Persepsi Sensori
Tidak ada gangguan pada persepsi sensori pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
g. Proses Pikir
1) Proses pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Pasien memiliki pemikiran yang Blocking.
Penjelasan : pasien dalam berbicara saat wawancara secara tiba-
tiba terhenti tanpa adanya gangguan secara eksternal.
2) Isi Pikir
Pasien tidak mengalami waham.
Penjelasan : pemikiraan pasien sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
35
i. Tingkat Kesadaran
Pasien mampumengikuti wawancara membuktikan bahwa pasien
sadar penuh.
Pasien bingung saat diajak bicara tidak ada gangguan orientasi.
Masalah Keperawatan :Tidak ada
j. Memori
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka menengah.
Penjelasan : pasien tidak mengingat nama orang yang merawatnya
dalam selang waktu beberapa hari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
l. Kemampuan Penilaian
Pasien mengalami gangguan ringan
Penjelasan : Pasien mengambil keputusan yang sederhana,pasien
mengatakan iya dapat mengambil keputusan saat diberi pilihan.
2) Nutrisi
Pola makan
pasien mengatakan merasa puas.
Frekuensi makan sehari :
pasien mengatakan makan 3 kali sehari selama di RS
Nafsu makan
pasien mengatakan nafsu makan meningkat, karena saat
makan pasien terlihat makan dengan lahap dan porsi
makannya habis.
Berat badan
Stabil
BB saat ini : 68 Kg
Masalah Keperawatan :Tidak Ada
3) Tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan tidurnya,
karena tidur siang dan malamnya merasa cukup. Pasien juga
mengatakan merasa segar setelah bangun tidur. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan sulit tidur, karena
pasien terlihat sering tidur dikamar.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.
8. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal adaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Teknik relaksasi Bekerja berlainan
Aktatifitas kontruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain
Masalah Keperawatan :
Kurang pengetahuan, spesifiknya pasien tidak mengetahui mengapa dia
bisa sakit jiwa walaupun dia tahu bahwa dirinya sakit jiwa.
40
Efek Implementasi
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi
Samping
1 Lorazepam 1. Penanganan Hipersensitivit Ngantuk Dampingi pasien
2 mg jngka pendek as terhadap Pusing saat minum obat
2x1 pada gangguan benzodiazepin Lemah Jelaskan
kecemasan atau bahan kegunaan dan
2. Mengurangi yang efek samping
insomnia digunakan obat
3. Sebagai hipotik ketika
Anjurkan minum
4. Menangani formulasi
teratur
pasien status Pasien
epilepsi glaukoma
5. Mengontrol mual
muntah
2 Trifluoperazi 1. Berbagai macam Pasien pingsan Pusing Dampingi pasien
ne 2mg gangguan Depresi sistem Mengsntuk saat minum obat
2x1 psikotik saraf pusat Gelisah Pastikan pasien
termasuk Kehamilan Insomnia menelan obatnya
skizofrenia Penglihatan
dan menyusui Anjurkan pasien
2. Ansietas disorder kabur
minum bila
3. Mengontrol mual sembelit
mulut kering
muntah
41
tinggi
3. Pohon Masalah
Defisit
perawatan diri AKIBAT
Regimen
terapiutik ETIOLOGI
inefektif
44
C. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi Sosial : Menarik Diri →core problem
2. Regimen terapiutik inefektif
3. Defisit Perawatan Diri