30

BAB III
TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2017 Jam : 09.00 WIB

Oleh : I Putu Oka Suryana

A. Pengkajian Keperawatan
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr.S
Umur : 41 tahun
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Gatok,Bangkalan,Wedi
Tgl. Masuk RS : 26 Desember 2019
Ruang : Flamboyan
Nomor CM : 001xxx

2. ALASAN MASUK
Menurut hasil RM yang dibacakan oleh perawat pasien masuk RS karena
bingung, Mengamuk merusak pintu dan mengancam ibunya
menggunakan pisau.

FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya, jelaskan : pasien pernah masuk ke RSJD Dr Soejarwadi lebih
dari 5 kali dengan masalah yang sama.
b. Pengobatan sebelumnya :
Kurang berhasil, jelaskan : pasien mengatakan pernah membuang
obatnya.

30
 31

c. Trauma :
Pasien pernah trauma : Tidak pernah
Penjelasan : pasien tidak pernag mengalami trauma .

d. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?

Tidak ada, jelaskan : keluarga pasien tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Pasien mengatakan tidak ada pengalaman menyenangkan
Masalah keperawatan : Tidak Ada

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit
S:- RR : 20x/menit

b. Ukuran
Berat Badan (BB) : 65 Kg Tinggi Badan (TB) : 155 cm
IMT : 19,9 (Berat Badan normal)

c. Keluhan Fisik
Tidak ada, jelaskan : pasien mengatakan tidak ada sakit pada
tubuhnya
Masalah keperawatan : Tidak ada
 32

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Penjelasan :Pasien dirumah tinggal dengan ibunya ,ayah pasien

sudah meninggal,kakak dan adiknya sudah menikah dan sudah
mempunyai rumah sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

b. Konsep Diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan suka semua pada bagian
tubuhnyadari atas sampai bawah.
2) Identitas diri : pasien mengatakan dirinya belum menikah dan
posisinya sebagai penggangguran sebelum
dirawat.
3) Peran : pasien mengatakan peran yang diemban dalam
keluarganya adalah sebagai anak.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin menjadi lebih
baik,ingin punya banyak teman
5) Harga diri : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 33

c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti :
pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibu.
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :
pasien mengatakan tidak ikut kegiatan dimasyarakat karena lebih
senang berdiam diri dirumah.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Dirumah : pasien hanya diam
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan :
pasien mengatakan agamanya islam
2) Kegiatan ibadah :
pasien mengatakan berdoa 1x dalam sehari
Masalah keperawatan : Tidak ada

6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Pasien tidak rapi,kerah baju tidak dirapikan,kumis dan jenggot
pasien tidak rapi , kuku pasien panjang.Pasien tidak mau memotong
kumis dan jenggotnya serta kukunya.
Masalah keperawatan : Sindrom defisit perawatan diri

b. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lambat
Masalah Keperawatan : Tidak ada

c. Aktivitas Motorik
Tegang,pasien terlihat tegang saat didekati perawat.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
 34

d. Afek dan Emosi

1) Afek
Datar dan tidak sesuai,pasien selama bercakap-bercakap dengan
perawat ekspresi/ mimik muka pasien hanya datar dan tidak
sesuai dengan stimulus yang ada.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
2) Alam perasaan (emosi)
Kawatir,pasien tampak kawatir saat diajak berbicara oleh perawat.
Masalah Keperawatan :Isolasi Sosial

e. Interaksi selama Wawancara

kontak mata kurang,pasien selama wawancara tidak mau menatap
lawan bicara, sering menundukan kepala dan tidak kooperatif
Masalah Keperawatan :Isolasi social

f. Persepsi Sensori
Tidak ada gangguan pada persepsi sensori pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.

g. Proses Pikir
1) Proses pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Pasien memiliki pemikiran yang Blocking.
Penjelasan : pasien dalam berbicara saat wawancara secara tiba-
tiba terhenti tanpa adanya gangguan secara eksternal.
2) Isi Pikir
Pasien tidak mengalami waham.
Penjelasan : pemikiraan pasien sesuai dengan kenyataan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
 35

i. Tingkat Kesadaran
Pasien mampumengikuti wawancara membuktikan bahwa pasien
sadar penuh.
Pasien bingung saat diajak bicara tidak ada gangguan orientasi.
Masalah Keperawatan :Tidak ada

j. Memori
Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka menengah.
Penjelasan : pasien tidak mengingat nama orang yang merawatnya
dalam selang waktu beberapa hari.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

k. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mampu berhitung sederhana
Penjelasan : pasien mampu berhitung secara sederhana, misal
sewaktu ditanya “2+4” pasien mampu menjawab dengan benar yaitu
“6”.
Masalah Keperawatan :Tidak ada

l. Kemampuan Penilaian
Pasien mengalami gangguan ringan
Penjelasan : Pasien mengambil keputusan yang sederhana,pasien
mengatakan iya dapat mengambil keputusan saat diberi pilihan.

m. Daya Tilik Diri

Tidak terkaji
 36

7. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan 
Keamanan 
Perawatan kesehatan 
Pakaian 
Transportasi 
Tempat tinggal 
Keuangan 

Penjelasan : Pasien dapat memenuhi kebutuhan makanan, keamanan

dan pakaiannya sendiri termasuk tempat tinggal yang masih ikut
dengan orang tua. Namun untuk transportasi dan keuangan pasien
tidak mampu karena pasien belum bekerja
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

b. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

1) Perawatan Diri
Kegiatan kehidupan sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi 
Kebersihan 
Makan 
Buang air kecil (BAK) 
Buang air besar (BAB) 
Ganti pakaian 

Penjelasan : dalam pemenuhan ADL pasien butuh bantuan

Masalah Keperawatan : Sindroma defisit perawatan diri
 37

2) Nutrisi
 Pola makan
pasien mengatakan merasa puas.
 Frekuensi makan sehari :
pasien mengatakan makan 3 kali sehari selama di RS
 Nafsu makan
pasien mengatakan nafsu makan meningkat, karena saat
makan pasien terlihat makan dengan lahap dan porsi
makannya habis.
 Berat badan
Stabil
BB saat ini : 68 Kg
Masalah Keperawatan :Tidak Ada

3) Tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan tidurnya,
karena tidur siang dan malamnya merasa cukup. Pasien juga
mengatakan merasa segar setelah bangun tidur. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan sulit tidur, karena
pasien terlihat sering tidur dikamar.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

c. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut

1) Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
Ya,Pasien mampu mengantisipasi kehidupan sehari hari
2) Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Pasien mengatakan bisa membuat keputusan tanpa bantuan orang
3) Mengatur penggunaan obat :
Pasien tidak bisa mengatur obat sendiri tanpa bantuan orang lain
4) Melakukan pemeriksaan kesehatan.
Pasien belum mampu mengatur pemeriksaan kesehatan dirinya.
 38

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.

d. Klien memiliki sistem pendukung

Ketika pasien ditanya apakah ada saudara dan teman yang
mendukung dan memberi semangat kepada dirinya, pasien
mengatakan ada, karena keluarga saya juga mau menjenguk saya ke
RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Kegiatan produktif atau hobi

Pasien tampak menikmati saat
Masalah Keperawatan : Tidak ada

8. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal adaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat 
Teknik relaksasi Bekerja berlainan
Aktatifitas kontruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Penjelasan : dalam menjawab pertanyaan pasien menyampaikan dengan

lambat, dan pasien sering menghindarkan diri untuk berinteraksi dengan
orang lain
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif (defensif)
 39

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Pasien mengatakan kurang aktif bersosialisasi dalam kelompok jadi
ia kurang mempunyai teman.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Tidak ada masalah dengan lingkungan.
3) Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Tidak ada
4) Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pasien belum mempunyai pekerjaan
5) Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Tidak ada masalah dengan rumah.
6) Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Tidak ada masalah dengan ekonomi, karena pasien ditanggung oleh
BPJS
7) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
Tidak ada masalah dengan kesehatan, karena tempat tinggal pasien
tidak jauh dengan Rumah Sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
yang kurang tentang sesuatu hal?
klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang obat obatan dan penyakit gangguan jiwanya
Penjelasan : pasien tidak mampu menyebutkan obat nya dan apa sakit
yang dialaminya.

Masalah Keperawatan :
Kurang pengetahuan, spesifiknya pasien tidak mengetahui mengapa dia
bisa sakit jiwa walaupun dia tahu bahwa dirinya sakit jiwa.
 40

11. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi medis :
a. Lorazepam 2 mg 2x1 Oral
b. Trifluoperazine 2 mg 2x1 Oral
c. Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 Oral
d. Clozapine 25 mg 2x1 Oral

12. ANALISA OBAT

Efek Implementasi
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi
Samping
1 Lorazepam 1. Penanganan  Hipersensitivit Ngantuk  Dampingi pasien
2 mg jngka pendek as terhadap Pusing saat minum obat
2x1 pada gangguan benzodiazepin Lemah  Jelaskan
kecemasan atau bahan kegunaan dan
2. Mengurangi yang efek samping
insomnia digunakan obat
3. Sebagai hipotik ketika
 Anjurkan minum
4. Menangani formulasi
teratur
pasien status  Pasien
epilepsi glaukoma
5. Mengontrol mual
muntah
2 Trifluoperazi 1. Berbagai macam  Pasien pingsan Pusing  Dampingi pasien
ne 2mg gangguan  Depresi sistem Mengsntuk saat minum obat
2x1 psikotik saraf pusat Gelisah  Pastikan pasien
termasuk  Kehamilan Insomnia menelan obatnya
skizofrenia Penglihatan
dan menyusui  Anjurkan pasien
2. Ansietas disorder kabur
minum bila
3. Mengontrol mual sembelit
mulut kering
muntah
 41

3 Trihexypheni 1. Mengatasi  Hipersensitivit Hipersensitiv  Dampingi pasien

dyl 2mg ketakukan as terhadap itas saat minum obat
2x1 2. Tremor THP Gangguan  Pastikan pasien
3. Kejang  Penderita saraf pusat menelan obatnya
4. Kontrol otot gangguan hati Gangguan
 Anjurkan minum
buruk  Gangguan kejiwaan
bila mulut kering
5. Parkinson ginjal Euforia

 Tekanan darah berlebihan

tinggi

4 Clozapine 1. Gangguan  Hipersensitivit Sembelit  Dampingi pasien

25 mg kecemasan as terhadap Mulut saat minum obat
2x1 2. Gangguan obat ini kering  Jelaskan
suasana hati  Riwayat Penglihatan kegunaan dan
granulositopen kabur efek samping
ia Keluar obat
 Kondisi koma banyak Anjurkan
 Gangguan keringat minum teratur
fungsi hati Mengantuk
 Gangguan Pusing
ginjal Gangguan
tidur
 42

B. Analisa Data,Daftar Masalah,Pohon Masalah

1. Analisa Data
NO DATA MASALAH
1 Subjektif : Sindrom defisit
-Pasien mengatakan tidak mau merapikan perawatan diri
jenggot dan kumisnya.
-Pasien mengatakan tidak mau memotong
kukunya yang panjang.
Objektif :
-Jenggot dan kumis pasien terlihat tidak
rapi,kuku pasien terlihat panjang.
-Kerah baju pasien terlihat tidak rapi.
2 Subjektif : Isolasi sosial : menarik
-Pasien mengatakan senang menyendiri diri
dirumah dan mengatakan tidak mempunyai
teman.
-Pasien mengatakan ingin punya teman.
Objektif :
-Pasien terlihat diam saja,dan kontak mata
pasien kurang.
-Pasien terlihat senang menyendiri.
3 Subjektif : Regimen terapiutik
-Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJ. inefektif
-Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
obat yang dikonsumsi.
-Pasien mengatakan pernah membuang
obatnya.
Objektif :
-Pasien sudah masuk RSJ lebih dari 5x
menurut RM yang dibacakan oleh perawat.
 43

2. Daftar Masalah Keperawatan

a. Defisit Perawatan Diri
b. Isolasi Sosial
c. Regimen terapiutik inefektif

3. Pohon Masalah

Defisit
perawatan diri AKIBAT

Isolasi Sosial CORE PROBLEM

:Menarik diri

Regimen
terapiutik ETIOLOGI
inefektif
 44

C. Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi Sosial : Menarik Diri →core problem
2. Regimen terapiutik inefektif
3. Defisit Perawatan Diri

Tanggal 6 Januari 2019

Perawat yang mengkaji,

I Putu Oka Suryana

NIM : 1602024