1

QUISIONER EVALUASI SPIP JKN

a. Lingkungan Pengendalian

- Apakah pimpinan telah memberikan keteladanan dalam hal integrasi dan

etika pada tingkah laku sehari-hari dalam melayani fakir miskin dan
orang tidak mampu ? .................................

 Jawaban kuesioner ada/tidaknya tambahan biaya dalam pelayanan

kesehatan
 Sistem dan prosedur tidak berbelit-belit (kuesioner tentang manfaat
JKN)
Dokumen pendukung : ............................................................................

- Apakah kebijakan organisasi (Dinas/Puskesmas?Rumah Sakit Rujukan)

dalam pelaksanaan JKN setiap tahun telah diinformasikan kepada pasien
dan keluarganya ? ............................................................
 Adanya sosialisasi program JKN
 Adanya kejelasan petunjuk proses pelayanan JKN yang mudah
ditemukan dan mudah dipahami oleh pasien dan keluarganya
Dokumen pendukung : ............................................................................

b. Penilaian Risiko

- Apakah telah dilakukan identifikasi dan penilaian maka program JKN di

Puskesmas, Rumah Sakit Rujukan dan pada Dinas Kesehatan ? ........
Dokumen pendukung :

- Apabila belum dilaksanakan, Kepala Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas

dan Kepala Rumah Sakit Rujukan mengetahui risiko-risiko sedang dan
berat yang mereka hadapi dalam pelaksanaan program JKN?
Dokumen pendukung :

- Apa saja yang dilakukan untuk mengantisipasi munculnya risiko program

JKN?
Dokumen pendukung :

c. Aktivitas Pengendalian

- Cukupkah reviu yang dilaksanakan atas kinerja program JKN oleh

Kabupaten kepada Puskesmas dan Rumah Sakit Rujukan?
Dokumen pendukung :
 2

- Cukupkah pengendalian atas pengelolaan sistem informasi program JKN

di Kabupaten maupun Puskesmas dan Rumah Sakit Rujukan?
Dokumen pendukung :

- Sudahkah dilakukan reviu atas indikator dan ukuran kinerja program JKN
di Kabupaten?
Dokumen pendukung :

- Sudahkah dilakukan pemisahan fungsi pengelolaan program JKN baik di

Kabupaten maupun Puskesmas dan Rumah Sakit Rujukan?
Dokumen pendukung :

- Sudahkah dilakukan otorisasi atas transaksi dan kejadian yang penting

secara tepat baik di Kabupaten maupun Puskesmas dan Rumah Sakit
Rujukan?
Dokumen pendukung :

- Sudahkah dilakukan pencatatan yang akurat dan tepat waktu atas

transaksi dan kejadian baik di Kabupaten maupun Puskesmas dan Rumah
Sakit Rujukan?
Dokumen pendukung :

- Sudahkah dilakukan dokumentasi yang baik atas sistem pengendalian

intern dan transaksi/kejadian penting baik di Kabupaten maupun
Puskesmas dan Rumah Sakit Rujukan? (misal kejadian luar biasa)
Dokumen pendukung :

d. Informasi Dan Komunikasi

- Apakah informasi eksternal dan internal telah disampaikan kepada

program Kabupaten/Puskesmas/Rumah Sakit Rujukan sebagai bagian
pelaporan Kabupaten/Puskesmas?Rumah Sakit Rujukan sehubungan
pencapaian program JKN?
Dokumen pendukung :

- Apakah pimpinan Kabupaten/Puskesmas/Rumah Sakit Rujukan selalu

menerima informasi hasil analisis yang dapat membantu mengidentifikasi
tindakan khusus yang perlu dilaksanakan?
Dokumen pendukung :
 3

- Apakah informasi tentang program JKN sudah disiapkan sudah relevan

dan disajikan secara ringkas sesuai dengan tingkatan
(Kabupaten/Puskesmas/Rumah Sakit Rujukan)?
Dokumen pendukung :

- Apakah informasi operasional dan keuangan tentang program JKN telah

disediakan tepat waktu?
Dokumen pendukung :

- Apakah informasi operasional sudah disediakan bagi pimpinan

Bupati/Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit Rujukan sehingga dapat
menentukan apakah pelaksanaan program sesuai dengan peraturan per-
UU-an?
Dokumen pendukung :

- Apakah informasi keuangan dan anggaran yang memadai sudah

disediakan guna mendukung penyusunan pelaporan keuangan internal dan
eksternal?
Dokumen pendukung :

e. Monitoring

- Apakah dilakukan pemantauan atas pelaksanaan pengendalian program

JKN secara khusus oleh pejabat berwenang?
Dokumen pendukung :

- Apakah seluruh kelemahan pengendalian dilaporkan kepada orang yang

bertanggung jawab atas proses kegiatan dan pengendalian terkait dan
atasan langsungnya?
Dokumen pendukung :

- Apakah kelemahan dan masalah pengendalian intern yang serius segera

dikomunikasikan kepada pimpinan tertinggi instansi pemerintah
(Bupati/Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit Rujukan)?
Dokumen pendukung :