Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Skrining Tuberkulosis

    Diunggah oleh

    Nunis Nur Azizah
    12 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Formulir Skrining Tuberkulosis.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan2 halaman

    Formulir Skrining Tuberkulosis

    Diunggah oleh

    Nunis Nur Azizah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Formulir Skrining Tuberkulosis Formulir Skrining Tuberkulosis

    Nama: RM: Tanggal: Nama: RM: Tanggal:


    1. Apakah Bapak/Ibu sedang sakit TBC? Atau kontak 1. Apakah Bapak/Ibu sedang sakit TBC? Atau kontak
    erat/tinggal serumah dengan orang sakit TBC? erat/tinggal serumah dengan orang sakit TBC?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    2. Apakah mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu? 2. Apakah mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    3. Apakah mengalami batuk berdarah? 3. Apakah mengalami batuk berdarah?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    4. Apakah mengalami berkeringat dingin di malam hari? 4. Apakah mengalami berkeringat dingin di malam hari?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    5. Apakah mengalami penurunan berat badan? 5. Apakah mengalami penurunan berat badan?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    Pasien/pendamping Petugas Pasien/pendamping Petugas

    (_____________) (_____________) (_____________) (_____________)


    Formulir Skrining Tuberkulosis Formulir Skrining Tuberkulosis
    Nama: RM: Tanggal: Nama: RM: Tanggal:
    1. Apakah Bapak/Ibu sedang sakit TBC? Atau kontak 1. Apakah Bapak/Ibu sedang sakit TBC? Atau kontak
    erat/tinggal serumah dengan orang sakit TBC? erat/tinggal serumah dengan orang sakit TBC?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    2. Apakah mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu? 2. Apakah mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    3. Apakah mengalami batuk berdarah? 3. Apakah mengalami batuk berdarah?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    4. Apakah mengalami berkeringat dingin di malam hari? 4. Apakah mengalami berkeringat dingin di malam hari?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    5. Apakah mengalami penurunan berat badan? 5. Apakah mengalami penurunan berat badan?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    Pasien/pendamping Petugas Pasien/pendamping Petugas

    (_____________) (_____________) (_____________) (_____________)


    Formulir Skrining Tuberkulosis Formulir Skrining Tuberkulosis
    Nama: RM: Tanggal: Nama: RM: Tanggal:

    1. Apakah Bapak/Ibu sedang sakit TBC? Atau kontak 1. Apakah Bapak/Ibu sedang sakit TBC? Atau kontak
    erat/tinggal serumah dengan orang sakit TBC? erat/tinggal serumah dengan orang sakit TBC?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    2. Apakah mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu? 2. Apakah mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    3. Apakah mengalami batuk berdarah? 3. Apakah mengalami batuk berdarah?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    4. Apakah mengalami berkeringat dingin di malam hari? 4. Apakah mengalami berkeringat dingin di malam hari?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    5. Apakah mengalami penurunan berat badan? 5. Apakah mengalami penurunan berat badan?
    ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
    Pasien/pendamping Petugas Pasien/pendamping Petugas

    (_____________) (_____________) (_____________) (_____________)

    Anda mungkin juga menyukai