KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan 76127
Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-001

FORMULIR PENDAFTARAN KERJA PRAKTIK*)

Nama Mahasiswa : (NIM. )

Program Studi :
Jurusan :
Rencana Mitra KP
Nama Mitra :
Alamat Mitra :
Jenis/Bidang :
Periode KP : Bulan …………… - …………… , Tahun …………….

Balikpapan, 20

Mahasiswa,
Dosen Wali,

( )
( ) NIM.
NIP/NIPH.

*) Formulir Individu
 Form. KP-002

BUKTI TANDA TERIMA PERMOHONAN KERJA PRAKTIK

Telah diterima berkas kelengkapan permohonan Kerja Praktik sebagai mana tercantum
dibawah ini, atas nama :
Mahasiswa / NIM :
Program Studi / Jurusan :
Berikut kelengkapan permohonan Kerja Praktik :
1. Form Pendaftaran KP (Form. KP-001)
2. Fotokopi KTM
3. Transkrip Nilai Sementara yang telah dilegalisir
4. Lain – lain : …………………………………………….

Balikpapan, 20

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Administrasi Akademik Prodi Mahasiswa

……………………………….. ………………………………..

Telah diterima berkas kelengkapan permohonan Kerja Praktik sebagai mana tercantum
dibawah ini, atas nama :
Nama / NIM :
Program Studi / Jurusan :

Balikpapan, 20

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Administrasi Akademik Prodi Mahasiswa

……………………………….. ………………………………..
 Form. KP-003

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR HASIL KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Reza Febbyarlini (NIM. 05151033)

Program Studi : Teknik Kimiay
Jurusan : Teknologi Industri dan Proses
Mitra KP
Nama : PT. PERTAMINA (Persero) RU V Balikpapan
Alamat : Jalan Yos Sudarso, Mekar Sari, Balikpapan Tengah, Prapatan,
Balikpapan Kota, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76111
Jenis/Bidang Usaha : Oil & Gas
Periode KP : Bulan Juli - Agustus, Tahun 2018

Judul Tugas Khusus :

“Evaluasi Performance dan Efisiensi Pompa G-3-09 pada Hydrocracking Unibon Unit A”

Kelengkapan Pendaftaran :

1. Log sheet Mingguan (Form. KP-004)

2. Lembar Konsultasi Bimbingan (Form.KP-005)
3. Lembar Kehadiran (Form. KP-006)
4. Draft Laporan KP
5. Surat Keterangan Selesai KP dari Mitra KP (jika ada)
6. Lembar Penilaian dari Pembimbing Lapangan (Form. KP-007)
7. Lembar Kehadiran Seminar Hasil KP (Form. KP-011)

Balikpapan, September 2018

Mahasiswa,
Dosen Pembimbing KP,

Reza Febbyarlini
Dr. Eng. Lusi Ernawati, S.T., M.Sc. NIM. 05151033
NIP. 198808192012122002
 Form. KP-004

LOG SHEET MINGGUAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Arief Witjaksono ( 07161010 )

Program Studi : Teknik Sipil
Jurusan : Teknik Sipil dan Perencanaan
Dosen Pembimbing : Rossana Margareth Kadar Yanti, S.T.,M.T.
Tempat KP : Proyek Pembangunan Jalan Ring Road Sangatta
Periode KP : 25 Juni 2019 sampai 25 Agustus 2019
Minggu ke- :

PARAF
HARI /
URAIAN AKTIVITAS KETERANGAN PEMBIMBING
TANGGAL
LAPANGAN

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

( )
 Form. KP-005

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Arief Witjaksono ( 07161010 )

Program Studi : Teknik Sipil
Jurusan : Teknik Sipil dan Perencanaan
Tempat KP : Proyek Pembangunan Jalan Ring Road Sangatta
Periode KP : 25 Juni 2019 sampai 25 Agustus 2019

PARAF
MEDIA
NO TANGGAL URAIAN KONSULTASI DOSEN
KOMUNIKASI
PEMBIMBING

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

( )
 Form. KP-006

ABSENSI KEHADIRAN KERJA PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Arief Witjaksono ( 07161010 )

Program Studi : Teknik Sipil
Jurusan : Teknik sipil dan Perencanaan
Mitra KP : PT. Mutiara Pantilang
Periode KP : 25 Juni 2019 sampai 25 Agustus 2019
NO TANGGAL KEGIATAN JAM DATANG JAM PULANG PARAF*)

*) Paraf oleh Pembimbing Lapangan

 Form. KP-007

FORM PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN*)

Mahasiswa / NIM :
Program Studi / Jurusan :
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Kalimantan
Mitra KP :
Periode KP : 20 sampai 20
NO ASPEK PENILAIAN PERSENTASE ANGKA
1. Komunikasi 15 %
2. Penampilan dan Sikap 15 %
3. Presentasi / Laporan 30 %
4. Pemahaman Kerja Praktik 40 %
TOTAL

Keterangan :
Skala penilaian (0 – 100)

Mengetahui, ----------, ------------ 20--

Atasan Pembimbing Lapangan, Pembimbing Lapangan,

<Ttd dan Stempel Instansi >

( ) ( )
Nomor pegawai Nomor pegawai
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan
76127 Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-
8530801
Email: humas@itk.ac.id

Form. KP-011

LEMBAR KEHADIRAN SEMINAR HASIL KP

Nama Mahasiswa / NIM :

Program Studi / Jurusan : Teknik Sipil / Teknik Sipil dan Perencanaan

PRESENTER PARAF
NO TANGGAL JUDUL SEMINAR RINGKASAN SEMINAR HASIL KP
SEMINAR MODERATOR

*) Lembar ini dapat digandakan.

Dosen Pembimbing,
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN
Kampus ITK Karang Joang, Balikpapan
76127 Telp. 0542-8530800 Fax. 0542-
8530801
Email: humas@itk.ac.id

BUKTI TANDA TERIMA

PENGUMPULAN LAPORAN KERJA PRAKTIK

Mahasiswa 1 / NIM :
Mahasiswa 2 / NIM :
Program Studi / Jurusan :

Tanggal
No Unit Penerima Nama Penerima Tanda Tangan
Penerimaan

1 Dosen Pembimbing  1 CD

 1 Buku Laporan
2 Program Studi  1 CD

 1 Buku Laporan
3 UPT Perpustakaan ITK  1 CD

Yang Menyerahkan,

Mahasiswa I Mahasiswa II
……………………….. ……………………..

(………………………..) (………………………..)
NIM. NIM.