Melakukan DNR pada pasien

Pada pelaksanaannya harus dipahami bahwa permintaan DNR pada

dasarnya adalah permintaan pasien atas kepentingan dirinya. Belum ada aturan
yang mengikat apakah keluarga dapat memintakan keputusan DNR pada
keluarganya. Persetujuan DNR harus dilakukan dengan mempertimbangkan segala
aspek, terutama untung ruginya sebuah upaya penyelamatan. DNR hanya dilakukan
untuk melindungi otonomi pasien dan mencegah bahaya lebih lanjut pada pasien.

Penilaian keberhasilan terapi oleh dokter tidak serta merta menjadi alasan
DNR dilakukan oleh dokter. Masukan pasien dan keluarga adalah bagian yang
penting. Penilaian kesia-siaan sepihak oleh dokter tidak berada lebih prioritas
dibanding keputusan keluarga.

Komunikasi menjadi bagian penting dalam pengambilan keputusan DNR.

Pasien baru akan dapat memberikan keputusan setelah dilakukan komunikasi yang
baik oleh dokter. Bentuk komunikasi tersebut dan hasilnya harus didokumentasikan
secara baik. Perlu dipahami bahwa pemahaman dokter atau tenaga medis lain
mengenai DNR tidak sama dengan apa yang pasien dan keluarganya pahami.
Beberapa pasien mungkin memahami DNR sebagai penolakan pemberian obat-obat
tertentu, yang lain mungkin memikirkan DNR berarti tidak bersedia dilakukan RJP
namun masih menginginkan usaha maksimal dan obat-obatan bahkan bersedia
dirawat di ruang rawat intensif. Dokter harus menyebutkan dengan jelas bahwa
DNR berarti RJP tidak akan dilakukan bila terjadi kasus henti nafas dan henti
jantung.

Hal penting lain dalam komunikasi dokter pasien berkaitan dengan DNR
adalah waktu. Tidak ada waktu yang paling tepat untuk menentukan kapan DNR
harus didiskusikan. Pasien dan keluarganya mempercayakan keputusan dokter
mengenai kapan keputusan itu harus dibuat, namun dokter harus
mempertimbangkan kondisi dan kesiapan pasien menerima informasi tersebut.

Komunikasi dilakukan pada pasien bila dirasa pasien mampu menerima

informasi tersebut. Bila pasien tidak mampu atau tidak ingin atau bila diskusi terkait
DNR akan menyebabkan gangguan fisik dan mental pada pasien, maka diskusi
dengan pasien tidak dilakukan. Kondisi tersebut harus tertulis dengan baik di
catatan pasien. Bila pasien tidak dapat terlibat pada pengambilan keputusan,
keputusan DNR harus dilakukan pada kerabat yang memiliki wewenang atas
pasien.

Dokter perlu mempraktekkan komunikasi dokter pasien dalam hal diskusi

DNR. Kemampuan berkomunikasi dokter adalah kemampuan yang perlu dilatihkan
terutama dalam setting yang sebenarnya. Observasi dan simulasi adalah bentuk
pelatihan komunikasi yang dapat dilakukan oleh dokter, terutama dokter muda.

DNR harus dituliskan dengan jelas pada status pasien. Dokumentasi yang
dituliskan termasuk diskusi yang terjadi dan kesimpulan yang diambil. Penjelasan
yang diberikan dokter, termasuk pertanyaan yang dikeluarkan pasien serta
jawabannya harus dituliskan dalam catatan. Pendokumentasian tersebut harus
diikuti dengan pemberian tanda khusus yang dapat dikenali oleh semua petugas
kesehatan.

Keputusan DNR bukan merupakan keputusan yang kaku. Bila dalam

perjalanan penyakitnya pasien berkeinginan mengubah keputusan DNRnya, harus
dilakukan pendokumentasian yang baik. Keputusan DNR harus dapat direvisi dan
revisi tersebut harus diketahui oleh semua petugas kesehatan yang mungkin
bersinggungan dengan pasien, misalnya dengan menarik tanda yang sudah dibuat
sebelumnya.

Dokumen DNR harus memuat kondisi yang ditolak oleh pasien, tindakan
dan obat yang ditolaknya dan hal-hal pengecualian. Misalnya, pasien menolak
untuk dilakukan RJP dan pemberian bantuan obat pada pasien yang mengalami
henti jantung, kecuali henti jantung akibat komplikasi prosedur, misalnya syok
anafilaktik akibat penggunaan obat, bahan kontras dan komplikasi pada tindakan
kateterisasi jantung.

Membahas status DNR hanyalah satu elemen dari diskusi. Dalam hal ini, ini
adalah contoh wawancara di mana informasi medis yang penting perlu
disampaikan. Selain cara di atas adapun langkah-langkah dalam melakukan DNR
pada pasien, sebagai berikut :

1. Tetapkan Pengaturan
Pertama, atur percakapan di tempat yang nyaman dan privasi bagi semua
orang. Pastikan duduk agar sejajar dengan pasien. Tanyakan pasien apakah
anggota keluarga atau orang lain harus hadir. Perkenalkan subjek dengan frasa
seperti berikut :
a. Saya ingin berbicara dengan anda tentang kemungkinan keputusan
perawatan kesehatan di masa depan.
b. Saya ingin meninjau perencanaan perawatan lanjutan anda. Apakah anda
ingin putri atau anggota keluarga anda ada di sini bersama anda?
c. Saya ingin membahas sesuatu yang saya diskusikan dengan semua pasien
yang dirawat di rumah sakit.

2. Apa yang dipahami Pasien?

Kedua, ajukan pertanyaan terbuka untuk mengetahui pemahaman pasien
tentang kondisi kesehatannya saat ini. Penting untuk membuat pasien
berbicara tentang bagaimana dia melihat situasi kesehatan saat ini.
Pertimbangkan mulai dengan frasa seperti ini :
a. Apa yang anda pahami tentang situasi kesehatan anda saat ini?
b. Ceritakan tentang bagaimana anda melihat kesehatan anda.
c. Apa yang anda mengerti dari apa yang dokter katakan kepada anda tentang
kondisi anda?
Jika pasien belum paham dengan kesehatannya secara keseluruhan,
perawat bisa mendiskusikan kembali dengan pasien tentang kondisi
kesehatannya.

3. Apa yang diharapkan Pasien?

Langkah ketiga, bagi pasien yang memahami status penyakit mereka
sangat penting meminta pasien untuk mempertimbangkan masa depan.
Gunakan langkah ini untuk menentukan atau menegaskan tujuan umum
perawatan. Contoh cara untuk memulai bagian ini adalah sebagai berikut:
a. Apa yang anda harapkan di masa depan?
b. Pernahkah anda memikirkan bagaimana anda ingin sesuatu terjadi jika
anda jauh lebih sakit?
c. Apa yang anda harapkan?
Langkah ini memungkinkan perawat untuk mendengarkan pasien ketika
menggambarkan masa depan yang nyata atau yang dibayangkan. Jangan ragu
 untuk mengajukan pertanyaan tindak lanjut untuk mengklarifikasi visinya
tentang masa depan. Jika ada diskontinuitas yang tajam antara apa yang
perawat harapkan dan apa yang diharapkan pasien, inilah saatnya untuk
menemukannya. Dengan kata lain, pastikan perawat memiliki pemahaman
yang sama tentang tujuan keseluruhan perawatan. Langkah ini juga akan
memberi perawat perasaan tentang nilai-nilai dan prioritas pasiennya.

4. Diskusikan Pesanan DNR

Setelah perawat mengatur pemahaman bersama tentang masa kini dan
masa depan pasien, perawat dapat mendiskusikan resusitasi dan langkah
keempat. Perawat dapat menggunakan wawasanya tentang nilai-nilai dan
prioritas pasien untuk menyusun percakapan. Gunakan bahasa yang pasien
mengerti, dan berikan informasi dalam bahasa yang baik. Berikan kesempatan
pada pasien untuk mengajukan pertanyaan dan untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman. Perawat mungkin ingin menawarkan penilaian bahwa
pesanan DNR akan sesuai.
Pastikan untuk menetapkan konteks di mana resusitasi akan
dipertimbangkan. Pertimbangkan mulai dengan pertanyaan-pertanyaan
sebagai berikut :
a. Jika anda harus mati terlepas dari semua upaya kami, apakah anda ingin
kami menggunakan "tindakan heroik" untuk membawa anda kembali pulih?
b. Apa yang anda inginkan ketika anda mati?
Menggunakan kata "mati" membantu untuk mengklarifikasi bahwa CPR
adalah pengobatan yang mencoba untuk membalikkan kematian. Untuk orang
awam, ketika jantung atau paru-paru berhenti, pasien meninggal.
Pengalaman perawat adalah bahwa sebagian besar pasien menggambarkan
tujuan kenyamanan bersama keluarga, dan menghindari perawatan medis
yang tidak perlu. Menyiapkan percakapan dengan cara ini memungkinkan
dokter untuk merespons dengan mengklarifikasi dan mengonfirmasi
komentar, seperti :
a. Jadi yang anda katakan adalah, anda ingin senyaman mungkin ketika
saatnya tiba.
b. Dari apa yang saya dengar, anda tidak ingin kita menjadi teman. Anda
tidak ingin kami "memanggil" jika tidak perlu.
c. Yang anda katakan adalah anda ingin kami melakukan semua yang kami
bisa untuk melawan penyakit ini, tetapi ketika saatnya tiba, anda ingin
mati dengan damai.
 Jika pasien dan keluarga menanggapi bagian dari diskusi ini dengan,
"Bisakah anda menjelaskan lebih banyak tentang apa yang anda maksudkan?"
perawat kemudian dapat menjelaskan ke deskripsi yang lebih spesifik
tergantung pada keadaan.
Cara lain untuk mendekati bagian diskusi ini adalah mulai dengan
menawarkan rekomendasi perawat. Bagaimanapun, CPR adalah terapi medis
dengan indikasi dan kontraindikasi. Dalam hal itu, tidak berbeda dari terapi
lain yang mungkin ditawarkan kepada pasien dengan kanker. Perawat dapat
menawarkan sarannya, sama seperti yang dilakukan untuk terapi lain, dan
memperoleh respons dari pasiennya. Contoh dari pendekatan ini adalah :
a. Dari apa yang anda katakan kepada saya, saya pikir akan lebih baik jika
saya menempatkan pesanan DNR pada grafik.
b. Saya merekomendasikan agar kami menempatkan pesanan DNR pada
grafik.
c. Sebagian besar pasien yang menyatakan pendapat tersebut memiliki
perintah DNR.
Pasien mungkin perlu bantuan untuk melihat bahwa keputusan
tentang status DNR tidak selalu terkait dengan keputusan tentang intensitas
upaya untuk menyembuhkan atau mengendalikan kanker. Bahkan, mereka
mungkin perlu diyakinkan tentang "terus berjuang." Dapat dinyatakan bahwa
status DNR tidak berarti bahwa tim medis tidak akan bertarung untuk pasien
hidup "sebaik mungkin, selama mungkin." Resusitasi jika terjadi serangan
kardiopulmoner setelah "semua yang dapat dilakukan, telah dilakukan"
menarik bagi orang yang percaya diri bahwa memang demikian.

5. Tanggapi Emosi
Pasien dan keluarga mungkin mengalami emosi yang mendalam
ketika menanggapi diskusi CPR yang dilakukan dengan cara ini. Jika
pasien adalah anak-anak, orang tua cenderung sangat emosional dan
memerlukan dukungan dari dokter dan anggota tim perawatan kesehatan
lainnya. Biasanya, respons emosionalnya singkat. Pertimbangkan untuk
menggunakan frasa seperti :
a. Saya dapat melihat bahwa anda sedih.
b. Ceritakan lebih banyak tentang perasaan anda.
c. Anda tampak marah.
Akibatnya, mereka menghindari percakapan ini sepenuhnya
atau menyusunnya sedemikian rupa untuk meminimalkan
 kemungkinan pasien "di luar kendali." Cara terbaik untuk mengatasi
penghalang ini adalah belajar bagaimana menanggapi simpatik pasien
yang memiliki respons emosional. Pesan yang paling penting adalah
bahwa respons emosional biasanya berangsung pendek atau cepat
tergantung bagaimana individu tersebut. Sebagian besar pasien
memiliki keterampilan koping yang baik dan menghargai kehadiran
perawat saat mereka bekerja melalui pengalaman dan emosi penyakit
mereka.

6. Buat Rencana
Keenam, buat dan terapkan rencana yang diartikulasikan dan
dipahami dengan baik. Bergantung pada penilaian perawat, dan kebijakan
kelembagaan tempat bekerja. Persetujuan tertulis diperlukan dalam
beberapa pengaturan. Rencana perawat mungkin termasuk mengadakan
pertemuan keluarga untuk membahas preferensi pasien atau untuk
memastikan bahwa anggota keluarga utama yang tinggal di luar kota
diberitahu tentang status dan rencana perawatan pasien. Diskusikan
perawatan pasien dengan tenaga kesehatan lain sehingga rencana dapat
dilakukan dengan baik dan terorganisir. Di lembaga perawatan kesehatan,
ini melibatkan minimal mendiskusikan rencana dengan perawat dan staf
rumah lainnya.
Beberapa para ahli telah menganjurkan agar jangan mencoba
resusitasi (DNAR) supaya lebih disukai daripada DNR untuk mencoba
menghindari implikasi yang tidak diinginkan dari reversibilitas yang
dipegang DNR. Pesanan DNR tidak membahas aspek perawatan apa pun
selain mencegah penggunaan RJP. Termasuk semua perintah positif yang
berhubungan dengan kontrol gejala. Beberapa institusi memiliki bentuk
khusus untuk memfasilitasi komunikasi dan dokumentasi pesanan. Diskusi
yang hanya berfokus pada status DNR dapat membuat pasien dan keluarga
bingung dan cemas. Selain itu, praktik yang tidak bijaksana dan buruk
dalam menggunakan status DNR sebagai proxy untuk terapi penopang
kehidupan lainnya. Misalnya, dalam kasus yang memulai diskusi ini,
perintah DNR tidak akan membahas keputusan tentang penggunaan
antibiotik jika terjadi selulitis, intervensi ortopedi untuk fraktur, atau
manajemen jika terjadi embolus paru akut. Masukkan diskusi tentang
resusitasi ke dalam konteks semua terapi yang memperpanjang hidup yang
mungkin perlu diputuskan dan tegaskan terapi apa yang akan dilanjutkan
 meskipun yang lain sudah tidak berlaku lagi. Pertimbangkan untuk
menggunakan bahasa berikut :
a. Kami akan melanjutkan terapi medis yang maksimal. Namun, jika anda
mati terlepas dari segalanya, kami tidak akan menggunakan CPR untuk
membawa anda kembali.
b. Kami akan melanjutkan antibiotik intravena dan faktor pertumbuhan
whitecell, tetapi kami tidak akan berencana untuk memindahkan anda ke
ICU jika keadaan memburuk.
c. Sepertinya kita harus pindah ke paket yang memaksimalkan kenyamanan
anda.

1. Ahmed et al. Cureus 7 (3)2015: e257. DOI 10,7759 / cureus.257.

2. Biegler P. Should patient consent be required to write a do not resuscitate

order? J Med Ethics 2003;29:359–363.
3. Etheridge Z, Gatland E. When and how to discuss “do not resuscitate”
decisions with patients.BMJ.2015;350:h2640 DOI:10.1136/bmj.h2640.
4. Holt GE, Sarmento B, Kett D, Goodman KW. An Unconscious Patient with
a DNR Tattoo.N.Engl.J.Med.2017;377(22):2192-2193.
5. Sa’id AN, Mrayyan M. Do Not Resuscitate: An Argumentative Essay. J
Palliat Care Med.2016;6:254.DOI:10.4172/2165-7386.1000254
6. https://www.surgery.umn.edu/sites/surgery.umn.edu/files/von_guten_disc
ussing_dnr_jco_2003.pdf