Learning Objectives

1. Anatomi dan Fisiologi Kulit

2. Penegakkan Diagnosis
Jawab
1.

Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis

tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi,
absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan
pembentukan vitamin D. Kulit juga sebagai barier infeksi dan memungkinkan
bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan.
Fungsi proteksi
Kulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara sebagai
berikut:
1) Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat
kimia.
2) Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan
dehidrasi, selain itu juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar tubuh
melalui kulit.
 3) Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut
dari kekeringan serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi membunuh
bakteri di permukaan kulit.
4) Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada
stratum basal, sel-sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di
sekitarnya. Pigmen ini bertugas melindungi materi genetik dari sinar
matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila
terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin, maka dapat timbul keganasan.
5) Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang
pertama adalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap
mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba
yang masuk melewati keratin dan sel Langerhans.
Sumber:
http://digilib.unila.ac.id/9936/14/12.%20BAB%20II%20ELIS%20SRI%20
ALAWIYAH.pdf

2. Varicella-zoster virus (VZV) adalah anggota genus Varicellovirus dalam

subfamili Alphaherpesvirinae dan keluarga Herpesviridae. Virus Varicella-
zoster adalah virus DNA yang diselimuti dengan ketahanan lingkungan yang
rendah dan memiliki ukuran 150-200 nm. Genom virus terdiri dari DNA untai
ganda dengan panjang 125 kb dan terdiri dari 73 gen, 70 di antaranya unik
dan tiga diduplikasi. The icosahedral capsid memiliki 162 capsomers dan
dikelilingi oleh sebuah lipid envelope yang terdiri dari komponen sel inang
dan glikoprotein yang dienkode dengan virus. Antara nukleokapsid dan
amplop, tegument terletak sebagai lapisan protein. Virus berikatan melalui
glikoprotein ke reseptor seluler seperti mannose6-fosfat dan menembus
membran seluler sesudahnya. Seperti halnya semua virus herpes, replikasi
virus adalah proses cascade-customized yang kompleks dengan ekspresi
sekuensial gen α, β, dan γ, terutama terjadi di dalam inti sel. Virus Varicella-
zoster hanya memiliki satu serotipe. Meskipun ada homogenitas genetik yang
nyata, ada polimorfisme nukleotida di dalam genom VZV yang mengarah ke
klasifikasi lima clade utama setelah pengurutan seluruh genom, yang
menunjukkan distribusi geografis yang berbeda. DNA VZV memiliki banyak
homologi urutan dengan genom virus herpes simpleks (HSV). Fakta ini harus
dipertimbangkan jika primer dipilih untuk amplifikasi diagnostik DNA virus.
Demikian juga, reaksi silang serologis dengan HSV juga memiliki relevansi
diagnostik, kemungkinan besar mencerminkan penentu antigenik
glikoprotein virus yang umum.

Epidemiologi
Virus Varicella-zoster didistribusikan ke seluruh dunia pada manusia. Virus
ini sangat menular dan ditularkan terutama oleh infeksi tetesan udara. Dalam
banyak kasus, manusia adalah sumber infeksi pada akhir masa inkubasi
setelah infeksi primer. Individu yang terinfeksi mengeluarkan virus melalui
air liur atau cairan konjungtiva dari dua hari sebelum timbulnya varisela
eksantema. Cairan vesikel kulit juga sangat menular sebelum lesi benar-benar
bertatahkan. Dalam kasus zoster, risiko penyebaran infeksi secara signifikan
lebih rendah, karena, dalam kebanyakan kasus, hanya cairan vesikel yang
menular. Sementara di negara-negara dengan iklim sedang, sebagian besar
anak-anak mengembangkan varisela sebelum usia 10 tahun, proporsi yang
relatif kecil dari anak-anak di daerah tropis dan subtropis telah terbukti
seropositif VZV, dan varisela telah terbukti mempengaruhi terutama remaja
dan dewasa. . Sebelum pelaksanaan vaksinasi varisela universal di Jerman
pada 2004, seroprevalensi VZV menunjukkan peningkatan yang cepat selama
dekade pertama kehidupan dan mencapai antara 80% dan lebih dari 90%. Di
antara orang yang berusia lebih dari 40 tahun, hanya individu yang terisolasi
yang rentan terhadap VZV. Pada wanita usia subur, seroprevalensi VZV
dihitung sekitar 95-97%. Kelompok risiko untuk infeksi VZV primer yang
mengancam jiwa adalah orang dewasa seronegatif, bayi muda dari ibu
seronegatif, pasien dengan defisiensi imun, anak yang belum lahir jika
varicella ibu selama 4-5 bulan pertama kehamilan, dan bayi baru lahir dari
ibu dengan infeksi varicella tidak lama sebelum atau setelah pengiriman. Ada
peningkatan risiko zoster pada orang tua, pasien yang kekurangan imun, dan
anak-anak setelah varisela selama kehamilan atau tahun pertama kehidupan.
Studi untuk genotip VZV telah memberikan wawasan baru ke dalam
distribusi geografis dan analisis filogenetik dari berbagai cling VZV. Di
Eropa, Eropa clade 1 dan 3 didistribusikan, tetapi African clade 5 juga terjadi
karena meningkatnya pergerakan migrasi. Clade 2 mewakili clade dominan
di Asia, dan clade 4 jarang diamati di berbagai benua sampai sekarang.

Latensi
Virus varicella-zoster adalah sitopatogenik selama infeksi produktif. Namun,
setelah infeksi primer, dapat timbul latensi pada sel-sel ganglion. Setelah
transpor aksonal sentripetal, DNA virus sirkular bertahan di neuron akar
dorsal dan ganglia saraf kranial, di mana ia dapat tetap diam selama bertahun-
tahun atau bahkan puluhan tahun, masing-masing. Dari sana, virus dapat
diaktifkan kembali dan dapat menyebabkan infeksi berulang, yang disebut
zoster, setelah transportasi sentrifugal melalui akson saraf. Insiden kumulatif
reaktivasi VZV yang mengarah ke zoster meningkat secara signifikan pada
orang yang lebih tua, karena memudarnya kekebalan yang dimediasi sel
VZV-spesifik adalah kontributor penting untuk kerentanan terhadap zoster.
Infeksi berulang asimptomatik dapat terjadi, tetapi prevalensinya tidak
diketahui. Selama latensi, ada bukti untuk transkripsi terbatas genom VZV,
dan protein awal serta protein awal dari beberapa bingkai pembacaan terbuka
(ORF 4, 21, 29, 62, dan 63) dapat dideteksi dalam neuron manusia. Secara
khusus, ekspresi ORF 63 adalah penanda karakteristik latensi VZV.
Sementara produk gen virus terjadi secara eksklusif di sitoplasma neuron
selama latensi, mereka juga dapat dideteksi dalam inti sel selama reaktivasi
virus. Saat ini, diasumsikan bahwa ada replikasi virus tingkat rendah yang
terus menerus tetapi di bawah kendali imunologis selama latensi VZV.
Pengurangan respon imun seperti pada orang yang lebih tua atau pasien
dengan sistem imun yang tertekan dapat menyebabkan reaktivasi virus. Dapat
dibayangkan juga bahwa pembatasan sitoplasma protein virus mencegah
replikasi DNA dalam inti sel. Infeksi berulang mungkin dipicu oleh
penghapusan pembatasan ini, diikuti oleh aktivasi replikasi virus dalam
nukleus dan transmisi sel-ke-virus.

Patogenesis
Selama infeksi primer (periode inkubasi 10-21 hari), VZV menyerang tubuh
melalui selaput lendir saluran pernapasan bagian atas dan mengalami fase
replikasi pertama di kelenjar getah bening regional. Ini mengikuti viremia
terkait limfosit primer 4-6 hari setelah infeksi (hal.i). Dengan demikian, virus
menginfeksi sel mononuklear darah tepi, diikuti oleh viremia sekunder 10-14
hari hal.i. menyebarkan virus ke kulit [10]. Infeksi menyebar dari sel endotel
kapiler kulit ke sel epitel dan memulai respons inflamasi lokal dengan
pembentukan vesikel oleh akumulasi cairan jaringan. Setelah fusi sel yang
terinfeksi, sel raksasa multinukleasi dengan badan inklusi eosinofilik muncul.
Infeksi berulang terjadi selalu setelah reaktivasi endogen VZV yang
membentuk latensi seumur hidup setelah infeksi primer.

Varicella/chickenpox
Pada lebih dari 95%, infeksi VZV primer menghasilkan varicella. Di daerah
beriklim sedang, penyakit ini memuncak selama musim dingin dan awal
musim semi. Epidemi lokal dapat terjadi dengan interval 3-4 tahun. Sebelum
vaksinasi varisela universal diperkenalkan, sekitar 750.000 kasus varisela per
tahun diamati di Jerman. Gambaran klinis berkisar dari varicella yang tidak
berbahaya selama masa kanak-kanak hingga kursus yang parah pada pasien
dengan imunodefisiensi semua kelompok umur. Tanpa dorongan, penyakit
ini dimulai tiba-tiba dengan ruam gatal dan, pada sepertiga pasien, dengan
demam sedang. Varicella exanthema pada awalnya ditandai oleh pinula ke
makula eritematosa seukuran kacang polong yang berkembang secara
berurutan menjadi papula, vesikel jernih air, pustula kekuningan, dan kerak.
Selama kursus yang tidak rumit, lesi sembuh tanpa bekas luka. Karena area
lesi baru muncul dalam rentang 4-5 hari, selalu ada tahapan eksantema yang
berbeda secara bersamaan. Ini menghasilkan gambar langit Bstarry ^ dan
merupakan fitur karakteristik untuk diagnosis banding varicella. Sebagai
aturan, kontagiositas varisela berakhir sekitar 5-7 hari setelah timbulnya
eksantema dengan pengerasan kulit vesikel yang lengkap. Setelah sekitar 2
minggu, eksantema benar-benar sembuh.
Komplikasi varisela jarang diamati pada anak-anak prasekolah yang
imunokompeten. Namun, penyakit ini merupakan risiko khusus bagi pasien
dengan gangguan fungsi kekebalan seluler, misalnya, pasien dengan penyakit
onkologis, transplantasi organ atau sumsum tulang, autoimunopati, cacat
imun bawaan, atau orang yang terinfeksi virus human immunodeficiency
virus. Komplikasi yang paling umum adalah yang disebabkan oleh infeksi
bakteri sekunder, dan manifestasi neurologis dan hematologis. Selain itu,
varisela selama kehamilan dikaitkan dengan risiko tinggi pneumonia ibu dan
penularan virus bawaan, yang menyebabkan sekuele janin yang parah.
Varicella pneumonia telah dianggap sebagai komplikasi paling penting pada
wanita hamil. Setelah infeksi varicella antara 5 dan 24 minggu kehamilan,
sindrom varicella kongenital dengan mortalitas 30% dapat diharapkan pada
1-2% kasus. Gejala klinis utama adalah lesi kulit cicatricial segmental,
penyakit neurologis, penyakit mata, dan hipoplasia ekstremitas. Dalam kasus
varicella ibu antara 5 hari sebelum dan 2 hari setelah melahirkan, ada risiko
tinggi penularan virus ke bayi melalui infeksi transplasental, kontak, atau
tetesan. Karena bayi-bayi ini belum memperoleh perlindungan antibodi
maternal, varicella neonatal umum dengan hasil fatal dapat muncul hingga
20% dari kasus ketika penyakit ini tidak diobati dengan asiklovir.
Kejadian berulang varicella, yang disebut varicella sekunder, hampir secara
eksklusif diamati pada pasien dengan respon imun seluler yang terganggu.
Pada orang yang imunokompeten, reinfeksi eksogen sebagian besar
menunjukkan gejala asimptomatik. Penyakit terobosan dapat dianggap
sebagai bentuk baru varisela yang disebabkan oleh virus tipe liar dan terjadi
paling awal pada 42 hari setelah vaksinasi varisela tunggal. Prevalensi telah
dihitung sebagai 4 (−9) dari orang yang divaksinasi setiap tahun. Sebagian
besar penyakit terobosan sangat ringan. Dengan kurang dari 50 lesi kulit dan
hanya lesi makulopapular di sekitar 50% dari kasus, infektivitasnya relatif
rendah dan hanya ada risiko yang rendah atau bahkan tidak ada komplikasi
sama sekali.

Herpes Zoster/Shingles
Herpes zoster, juga disebut sebagai zoster, selalu mencerminkan infeksi VZV
berulang setelah reaktivasi virus endogen. Di Jerman, zoster lazim dengan
lebih dari 400.000 kasus per tahun adalah salah satu infeksi kulit virus yang
paling umum (penyakit neurokutan). Kelompok studi untuk varicella di
Robert Koch-Institut (Berlin, Jerman) telah melaporkan peningkatan
frekuensi zoster, terutama pada orang berusia di atas 50 tahun, selama
beberapa tahun terakhir. Namun, tren ini dimulai sebelum vaksinasi varisela
universal direkomendasikan pada tahun 2004.
Zoster didahului oleh fase prodromal yang terdiri dari gejala umum ringan
yang tidak seperti biasanya selama 2-5 hari. Gejala khasnya adalah rasa sakit
yang membakar dan / atau gangguan sensorik pada area satu sampai tiga
dermatoma yang berdampingan. Penyakit ini dimulai dengan eritema kulit,
diikuti oleh papula berkelompok yang khas yang berkembang menjadi
vesikel. Pembentukan vesikel kulit berlangsung selama 1-5 hari. Setelah itu,
vesikel mengering selama 7-12 hari, dan zoster telah sembuh pada orang yang
imunokompeten setelah 2-4 minggu. Sebaliknya, penyakit ini dapat
mengikuti perjalanan kronis yang disertai dengan lesi kulit yang bertahan
selama berbulan-bulan dan terjadi berulang kali pada pasien yang kekurangan
imun. Zoster sebagian besar terlokalisasi di daerah kulit dada. Dengan
bertambahnya usia, daerah persarafan saraf trigeminal dipengaruhi. Pada
pasien immunocompromised, penyakit zoster lebih parah dan lebih sering
dikaitkan dengan komplikasi pada prinsipnya. Komplikasi paling penting dari
zoster adalah manifestasi neurologis, perubahan kulit hemoragik dan
nekrotik, superinfeksi bakteri, penyebaran infeksi, dan dimasukkannya mata
atau telinga. Karena zoster ganglionitis, meningitis yang menyertainya dapat
terjadi. Rasa sakit yang berlangsung lebih lama dari 4 minggu dan terjadi lagi
setelah interval bebas rasa sakit ditetapkan sebagai neuralgia postzosterik
yang disebabkan oleh nekrosis sel ganglion yang tidak dapat dipulihkan.
Faktor risiko adalah usia lanjut, nyeri yang berhubungan dengan dermatom
selama fase prodromal, jenis kelamin wanita, lebih dari 50 pengkristalan pada
dermatom yang terkena, pengkristalan hemoragik, dan manifestasi
dermatoma kranial atau sakral. Patomekanisme yang mungkin berikut dari
neuralgia postzosterik sedang dibahas: sensitisasi perifer dari serat C
nosiseptif diikuti oleh sensitisasi pusat neuron nosiseptif spinal, dan
degenerasi serat C nosiseptif sebagai akibat dari peradangan. Zoster selama
kehamilan umumnya tidak menyebabkan sekuele janin.

Diagnosis Laboratorium
Pengajuan sampel
Sampel virus-positif Varicella-zoster harus dianggap sebagai barang
berbahaya dari kategori B, kelompok risiko 2, dan harus dikirim sesuai
dengan peraturan PBB 3373. Untuk tujuan ini, wadah utama yang berisi
sampel pasien harus dikirim dengan kemasan luar yang berisi bahan yang
menyerap dalam kotak transportasi (kotak kardus). Pengiriman dapat
dilakukan pada suhu kamar, dan pendinginan hanya disarankan jika sampel
dimaksudkan untuk isolasi virus dalam kultur sel.

Deteksi Virus
Infeksi VZV akut didiagnosis dengan mendeteksi virus. Metode pilihan
adalah reaksi rantai polimerase (PCR) untuk mendeteksi genom virus dalam
cairan vesikel, cairan serebrospinal, jaringan, lavage bronchoalveolar, darah
EDTA, atau cairan amniotik. Reaksi rantai polimerase memiliki kepentingan
khusus untuk menguji cairan serebrospinal dalam kasus dugaan infeksi akut
sistem saraf pusat (SSP), serta untuk menguji cairan amnion dalam diagnostik
prenatal setelah varisela selama kehamilan. Pada pasien imunosupresi dengan
zoster, deteksi DNA VZV dalam darah mungkin bermanfaat untuk
memverifikasi risiko potensial untuk penyebaran infeksi. Isolasi VZV hanya
dimungkinkan pada beberapa tipe sel, seperti fibroblast embrionik manusia.
Prosedur ini memakan waktu, membutuhkan pengalaman tingkat tinggi, dan
tidak memiliki sensitivitas yang relevan secara klinis. Dalam kebanyakan
kasus, hanya cairan vesikel yang mengandung viral load tinggi yang cocok
untuk isolasi virus. Untuk isolasi virus yang berhasil, pengadaan awal dan
hati-hati serta transportasi sampel yang optimal sangat penting. Identifikasi
isolat virus dilakukan dengan benar oleh immunofluorescence menggunakan
antibodi berlabel fluorescein monoklonal. Deteksi kualitatif langsung
VZVantigens dengan menggunakan sistem deteksi komersial dapat
memberikan hasil dalam beberapa jam, tetapi ditandai dengan berkurangnya
sensitivitas dan spesifisitas. Untuk interpretasi hasil, harus diingat bahwa
metode untuk deteksi langsung VZV, termasuk asam nukleat atau antigen,
tidak memungkinkan diferensiasi antara infeksi primer dan infeksi berulang.
Diskriminasi antara VZV tipe liar dan strain vaksin dapat dilakukan dengan
membatasi analisis polimorfisme panjang fragmen dan sekuensing
(genotipe), masing-masing.

Deteksi Antibodi
Diagnosis VZV serologis terutama diindikasikan jika orang yang rentan harus
diidentifikasi untuk menginisialisasi imunoprofilaksis pasif atau aktif. Karena
tingginya tingkat serokonversi, penentuan status antibodi tidak diperlukan
setelah vaksinasi varicella pada anak-anak yang sehat, remaja, dan orang
dewasa. Sebaliknya, kontrol status kekebalan dianjurkan untuk vaksin yang
kekurangan imun dan petugas layanan kesehatan. Dalam praktik laboratorium
harian, uji ligan atau tes imunofluoresensi parsial umum dilakukan untuk
menentukan antibodi IgG spesifik VZV. Terlepas dari tes yang digunakan,
setiap hasil yang ditafsirkan sebagai anti-VZV-positif IgG oleh masing-
masing laboratorium dapat digunakan sebagai kriteria untuk kekebalan
terhadap varisela. Individu dengan temuan batas harus diklasifikasikan
sebagai Bnot imunB. Kit uji yang tersedia secara komersial berbeda
sehubungan dengan sensitivitas, sehingga titer antibodi yang sangat rendah
tidak dikenali. Oleh karena itu, tes yang sangat sensitif seperti tes
imunosorben terkait-glikoprotein terkait-enzim khusus (ELISA) atau uji
antibodi fluoresensi untuk antigen membran (FAMA) harus digunakan untuk
mengontrol status kekebalan setelah vaksinasi varisela dan untuk studi
vaksin. Diagnosis laboratorium infeksi primer VZV (varicella) dapat
diwujudkan dengan penentuan serokonversi VZV IgG. Untuk tujuan ini, ada
kebutuhan untuk mendapatkan sampel darah sekuensial, yang sampel
awalnya harus anti-VZV-negatif IgG. IgM Anti-VZV akan dapat dideteksi,
biasanya dalam kombinasi dengan IgG anti-VZV, paling awal dari hari
keempat setelah timbulnya penyakit. Meskipun IgM anti-VZV umumnya
digunakan dalam praktek untuk mengkonfirmasi infeksi VZV aktif, harus
diingat bahwa antibodi IgM akan terdeteksi dengan penundaan yang
signifikan setelah timbulnya varisela exanthema dan hanya pada maksimal
50-60% pasien dengan zoster. Selain itu, banyak immunoassay VZV IgM
komersial memiliki sensitivitas berkurang dan dapat menunjukkan hasil
positif palsu yang disebabkan oleh reaksi silang dengan virus herpes lainnya,
khususnya dengan HSV. Terutama dalam kasus IgM anti-VZV positif tanpa
deteksi virus pada wanita hamil, hasil tes positif palsu harus dikeluarkan
dengan mengulangi tes dan menggunakan alat tes alternatif. IgA Anti-VZV
dapat ditentukan sering pada orang yang terinfeksi secara laten dengan VZV,
tetapi nilai titer tinggi secara eksklusif berkorelasi dengan penyakit zoster.
Antibodi IgG spesifik VZV intratekal mungkin penting untuk diagnosis
retrospektif infeksi SSP terkait VZV. Penentuan aviditas VZV IgG
memungkinkan diferensiasi antara infeksi primer (varicella) dan infeksi
berulang (zoster), tetapi hanya ada pengalaman terbatas dalam kapasitas ini.

Sumber: Saurbrei, A. 2016. Diagnosis, Antiviral Therapy, and Prophylaxis of

Varicella-Zoster Virus Infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 35(1).
TUTORIAL 2 FEBRUARI 2019

BINTIL-BINTIL BERAIR

NAMA : DANIEL CHANDRA

STAMBUK : N 10115004
KELOMPOK : VI(Enam)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019