ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS

TIPE II DIRUANGAN BOUGENVIL

RSUD UNDATA PALU

Tanggal Masuk RS : 08-04-2019

No. Registrasi : 01-00-42-60

Tanggal Pengkajian : 15-04-2019

Diagnosa medik : Diabetes Melitus Tipe 2

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Tempat/Tanggal Lahir : Segedeng, 07 Februari 1972
Golongan Darah :O
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds. Saloya

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
 Hubungan dengan klien : Suami
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Saloya

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit/ Keluhan Utama
Nyeri pada kaki sebelah kanan
b. Riwayat Keluhan Utama
Pasien masuk rumah sakit Undata Palu pada tanggal 08-04-2019 pada pukul 10.30
WITA dengan keluhan nyeri pada kaki sebelah kanan. Pasien mengatakan
sebelumnya menginjak paku sekitar sebulan yang lalu dan nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk. Skala nyeri yang dirasakan 6 (nyeri sedang). Nyeri dirasakan
selama 3-15 menit.
c. Keluhan Menyertai
Pasien mengatakan demam hilang timbul, dan mengatakan sulit untuk
beraktivitas, hanya dapat dibantu oleh keluarganya. Pasien mengatakan susah
tidur dimalam hari, dan tidak bisa bangun dari atas tempat tidur dan pasien
merasakan lemas, dan merasa gelisah, kaki kanan bengkak.
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama yaitu
diabetes melitus. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Anutapura sekitar ± 7
hari yang lalu.
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi makanan yaitu telur dan ikan kering.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
 Pasien mengatakan tidak mengetahui kondisi kesehatannya saat ini dan
tidak mengetahui apa penyebabnya sampai lukanya tidak kunjung sembuh. Pasien
mengatakan awalanya terjatuh dan tertusuk paku dikaki sebelah kanan sekitar
sebulan yang lalu.
Pasien mengatakan tidak tau bagaimana caranya merawat luka dengan
benar. Pasien mengira setelah dibersihkan dengan sendirinya akan sembuh.
Upaya yang dilakukan pasien dalam mempertahankan kesehatannya adalah
dengan makan-makanan yang sehat seperti nasi, sayur, dan ikan. Pasien
mengatakan jika merasa tidak sehat segera memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan yang terdekat.
2. Nutrisi, Cairan & Metabolik
a. Gejala (Subyektif)
Sebelum sakit pasien mengatakan makannya teratur. Julah makan perhari
3 kali. Pasien tidak ada penurunan nafsu makan, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada
masalah dengan mengunyah atau menelan makanan. Pola minum tidak ada
masalah. Jumlah minum 7-8 kali per hari. Tidak ada penurunan berat badan dalam
6 bulan terakhir.
Saat sakit pasien mengatakan makannya tidak teratur dengan jumlah
makanan perhari 3 hanya setengah porsi yang dihabiskan. Pasien mengatakn
justru itu hanya banyak minum air putih, 7-8 gelas perhari. Pasien pun
mengatakan merasakan nyeri ulu hati tetapi tidak ada masalah dalam gangguan
mengunyah atau menelan makanan.
b. Tanda (Obyektif)
Suhu tubuh 36,50C. Tidak mengalami diaphoresis. Berat Badan 48 kg.
Tinggi badan 156 cm. Turgor kulit lembab. Tonus otot 5 pada ektremitas atas dan
4 pada ekstremitas bawah. Ada pembengkakan di area luka kaki sebelah kanan,
nampak luka-luka kecil dikaki. Tidak ada distensi vena jugularis, kondisi mulut
kurang bersih, gigi nampak ada sisa-sisa makanan.

3. Pernapasan, Aktivitas dan Latihan Pernafasan

a. Gejala (Subyektif)
 Pasien mengatakan tidak sesak nafas, tidak sedang terpasang O2
b. Tanda (Obyektif)
Pernapasan 20 kali/menit, pengembangan dada simetris tidak menggunakan alat
bantu nafas atau O2, tidak ada nafas cuping hidung, tidak batuk, tidak ada bunyi
nafas tambahan, tidak ada egofoni, tidak ada sianosis.

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri)

a. Gejala (Obyektif)
Pasien mengatakan dalam kegiatan sehari-hari hanya dirumah. Saat dirumah sakit
pasien tidak bisa berakitivitas, hanya berbaring, pasien terpasang kateter.
b. Tanda (Obyektif)
ADL nampak dibantuk oleh keluarga pasien dan nampak terbaring lemah.
5. Istirahat
a. Gejala (Subyektif)
Pasien mengatakan dapat tidur dengan baik, waktu tidur pasien tidak menentu dan
mengatakan tidak ada gangguan saat tidur dan istirahat.
b. Tanda (Obyektif)
Pasien nampak tenang
6. Sirkulasi
a. Tanda (Subyektif)
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
b. Tanda (Obyektif)
Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 87 kali/menit, suhu 36,50C, tidak ada distensi
vena jugularis, membran mukosa pucat, konjungtiva nampak pucat.
7. Eliminasi
a. Gejala (Subyektif)
Sebelum sakit frekuensi BAB 1-3 kali per hari, konsistensi padat, tidak ada
keluhan saat BAB. Setelah sakit pasien mengatakan belum pernah BAB
b. Tanda (Obyektif)
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen
Auskultasi : bising usus 12 kali permenit,
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani
8. Neuro Sensori Kognitif
a. Gejala (Subyektif)
Tidak terdapat nyeri, pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah.
b. Tanda (Oyektif)
Kesadaran composmentis. GCS: E4 M6 V5. Pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat hanya alergi makanan seperti telur dan
ikan kering.
b. Tanda (Obyektif)
Suhu tubuh 36,50C. Tubuh mengalami kelemahan
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (Subyektif)
Pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah seksual dan reproduksi
b. Tanda (Obyektif)
Tidak ada
11. Persepsi diri, konsep diri, dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
Pasien mengatakan sedikit khawatir dengan kondisinya saat ini. Pasien sering
bertanya-tanya tentang penyakitnya.
b. Tanda (Obyektif)
Pasien nampak gelisah dan cemas.
12. Interaksi Sosial
a. Gejala (Subyektif)
Pasien mengatakan mampu berinteraksi dengan baik terhadap perawat dan pasien
lainnya.
b. Tanda (Obyektif)
 Nampak bicara dengan jelas. Tidak tersendat-sendat pada saat bicara dengan
perawat dan pasien lainnya.
13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual
a. Gejala (Subyektif)
Pasien mengatakan ia beragama islam. Pasien mengatakan selalu berdoa untuk
kesembuhannya. Setelah sakit pasien belum bisa sholat hanya dapat berdoa
ditempat tidurnya.
b. Tanda (Obyektif)
Pasien mempercayakan kesembuhannya kepada tenaga kesehatan, keluarga pasien
kooperatif terhadap perawat dan tenaga kesehatan lainnya
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif:

 Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan

 Pasien mengatakan sebelumnya tertusuk paku sekitar sebulan yang lalu
 Pasien mengatakan susah beraktivitas
 Pasien mengatakan segala aktivitas masih dibantu keluarganya
 Pasien mengatakan tidak bisa bangun dari atas tempat tidurnya
 Pasien mengatakan tidak bisa berjalan seperti biasanya
 Pasien mengatakan susah tidur
 Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
 Pasien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak
 Pasien mengatakan belum bisa BAB
 Skala nyeri 6 (nyeri sedang)

Data Obyektif:

 Pasien nampak lemas

 Pasien nampa gelisah
 Pasien nampak meringis kesakitan
 Pasien nampak memegang area yang sakit
 Kaki kanan nampak bengkak
 Nampak bekas luka-luka kecil dikaki
 Nampak ada nanah di area luka
 Kesadaran compos mentis
 Pasien nampak pucar
 Pasien nampak cemas
 Gula darah sewatu : 312 mg/dl
 Natrium: 132 mmol/L
 Albumin 2,3 g/dL
 Adl nampak dibantu keluarga
Data Penunjang

1. Hasil Laboratorium, Tanggal Pemeriksaan; 13/04/2019 Pukul : 12:24:54 WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula darah sewaktu 312 mg/dl 70-140 mg/dl
Natrium 132 mmol/L 135-145 mmol/L
Kalium 3,4 3,5 – 5,5 mmol/L
Klorida 96 96-106 mmol/L
Albumin 2,3 g/dl

WBC 18,98 10^3/uL L(3,8-10,6) P (3,6-11,0)

RBC 3,52 10^6/uL L(4,4-5,9) P(3,8-5,2)
HGB 8,9 g/dl L(13,2-17,3) P(11,17-15,5)
HCT 27,0 % L(40-52) P (35-47)
MCV 76,7- fL 80.0 -100,0
MCH 25,3- pg 26,0-36,0
MCHC 33,0 g/dl 150-440
PLT 268 10^3/uL 37,0-54,0
RDW-SD 36,7- fL 11,5-14,5
RDW-CV 12,8 % 9,0-17,0
PDW 8,6 fL 6,8-10,0
MPV 9,0 fL 13,0-43,0
P-LCR 15,9 % 0,100-0,500
PCT 0,24 % 0,100-0,500