2013

Laporan Tutorial
Ilmu Penyakit Anak

Fasilitator:
dr.Ivonne Ruth Situmeang

Kelompok A3

Nama : Patricia Yohana Situmorang

NPM : 212-210-073

18 Maret 2013 dan 21 Maret 2013

# Pemicu :
Seorang anak perempuan dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan panas
dan bercak-bercak merah pada kulit. Anamnesis panas terus menerus 4 hari,
tetapi panasnya tidak turun walaupun telah makan obat dari dokter 2 hari.
Sehari sebelum dirawat anak menjadi lemas. Pada pemeriksaan nampak
seorang anak perempuan umur 6 tahun, berat badan 19 kg, suhu tubuh
39ᵒc,keadaan umumnya nampak lemah. Pada kulit muka ,lengan terlihat
bercak-bercak kecil warna merah. Frekuensi denyut jantung 124x/menit,
frekuensi pernafasan 20x/menit. Pemeriksaan jantung dan paru normal. Hepar
dan Lien tidak teraba . Anggota gerak tidak ada kelainan. Laboratorium darah
HB 13,5 g %, HCT 48 %, leukosit 4500/mmᶟ. Ibu ingin mengetahui penyakit
serta pengobatan anaknya.
More Info :
Pemeriksaan serologi Ns1, IgM, dan IgG anti denque positif.
# KLARIFIKASI ISTILAH :
 Lien : Limpa
 Serologi : Ilmu tentang reaksi kekebalan dalam serum atau tentang
kerja berbagai serum.
 Ns1 : Pemeriksaan terhadap antigen non struktural-1 denque
yang dapat mendeteksi infeksi virus denque dengan lebih
awal.
 IgM : Antibodi terbesar IgM,ditemukan dalam darah dan cairan
getah bening dan merupakan jenis pertama dari antibodi
yang dibuat sebagai respon terhadap infeksi.
 IgG : Salah satu dari imunoglobulin yang berperan sebagai
antibodi khususnya untuk infeksi bakteri.
# DEFINISI MASALAH
 Panas tidak turun dan terus-menerus selama 4 hari walau diberi obat
dari dokter selama 2 hari.
 Bercak-bercak merah .
 Lemas.
 Frekuensi denyut jantung 124x/menit.
# ANALISA MASALAH
 Apa yang menyebabkan panas tidak turun walau sudah diberi
obat?
˪ Adanya infeksi virus
 Mengapa timbul bercak-bercak merah ?
˪ Karena terjadinya pendarahan akibat pecahnya pembuluh
darah dibawah kulit.
 Mengapa dia lemas ?
˪ Karena sedang sakit .
 Apakah denyut jantung 124x/menit normal ?
˪ Tidak normal, karena pada saat demam suhu tubuh naik
sehingga menyebabkan naiknya produksi hormon adrenalin.
Hormon ini akan meningkatkan detak jantung, kecepatan
metabolisme tubuh dantonus dari otot.
# GALI KONSEP
 Demam Dengue
 Demam Berdarah (DBD)/DHF
# LEARNING OBJECTIVE
1. Jenis-jenis demam dan penyakitnya ?
2. Faktor-faktor yang menyebabkan demam ?
3. Jelaskan Definisi,Etiologi,Patofisiologi,Gambaran
Klinis,Epidemologi,Diagnosis,Klasifikasi,Pemeriksaan Diagnostik,Diagnosa
Banding,Penatalaksanaan dan pencegahan Demam Berdarah/DHF ?
4. Demam Dengue.
5. Bagaimana terjadi pendarahan pada penyakit DHF ?
# PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE
 Jenis-jenis demam

 Demam Septik
Pada tipe demam septik ,suhu badan berangsur naik ke tingkat
yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat
diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil
dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat
yang normal dinamakan juga demam hektik.

 Demam Remiten
Pada tipe demam Remiten,suhu badan dapat turun setiap hari
tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan
suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak
sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

 Demam Intermiten
Pada tipe ini, suhu badan turun ketingkat yang normal selama
beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi
setiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari
bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.

 Demam Kontinyu
Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak
berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus-
menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
  Demam Siklik
Pada tipe ini terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari
yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang
kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

 Faktor-Faktor yang mempengaruhi demam

1. Demam itu sendiri atau tinggi suhu badan anak.

2. Efek product toksik dari pada mikroorganisme (kuman dan virus )
terhadap otak.
3. Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal oleh infeksi.
4. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit.
5. Enhepalitis vital ( radang otak akibat virus) yang ringan yang tidak
diketahui atau enchepalopati toksik sepintas.
6. Gabungan semua faktor tersebut diatas.

 Definisi,Etiologi,Patofisiologi,Gambaran klinis,
Epidemologi,Diagnosis,Klasifikasi,Pemeriksaan
Diagnostik,Diagnosa Banding.

1. Definisi DBD/DHF
Penyakit Infeksi yang disebabkan oleh virus denque dengan manifestasi
klinik demam,nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia,ruam,limfadenopati,trombositopenia dan diatesis
hemoragik.

2. Etiologi
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue,yang termasuk
dalam genus Flavivirus . Flavivirus merupakan virus dengan diameter
 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul
4x106.
Virus dengue berbentuk batang,bersifat termolabil,sensitif terhadap
inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 700 c.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-3,dan DEN-4, yang
semuanya dapat menyebabkan demam berdarah dengue. Keempat
serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype
terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotipe dengue dengan
Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis dan West Nile
virus.

3. Patofisiologi
Fenomena Patologis yang utama pada penderita DHF adalah
meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan
terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstraseluler.
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh adalah
viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam,sakit
kepala,mual,nyeri otot,pegal-pegal diseluruh tubuh,ruam atau bintik-
bintik merah pada kulit(petekie),hyperemia tenggorokan dan hal lain
yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening,
pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali)

Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DHF adalah :

a.) respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam
proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan
sitotoksisitas yang dimediasi antibodi ; b.) limfosit T baik T-helper (CD4)
dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadp
virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan memproduksi
interferon gamma,IL-2 dan limfokin,sedangkan TH2 memproduksi IL-4,IL-
5,IL-6 dan IL-10; c.) monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis
virus dengan opsonisasi antibodi; d.)aktivasi komplemen oleh kompleks
imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.

Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya

volume plasma,terjadi hipotensi,hemokonsentrasi,danhipoproteinemia
 serta efusi dan syok. Hemokonsentrasi(peningkatan Hematokrit >20 %)
menunjukkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai
hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena.

Adanya kebocoran plasma kedaerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan

ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga
peritoneum,pleura,dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi
cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena,
peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah
teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan
dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal
jantung, sebaliknya jika tidak mendapat cairan yang cukup, penderita
akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi
yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Gangguan hemostasis pada
DHF menyangkut 3 faktor ,yaitu :
1. Perubahan vaskuler.
2. Trombositopenia.
3. Gangguan Koagulasi.

4. Gambaran Klinis
Gambaran klinis yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF dengan
masa inkubasi antara 13-15 hari,tetapi rata-rata5-8 hari. Gejala klinik
timbul secara mendadak berupa suhu tinggi,nyeri pada otot dan
tulang,mual,kadang-kadang muntah dan batuk ringan. Sakit kepala
dapat menyeluruh atau berpusat pada daerah supra orbital dan
retoorbital. Nyeri dibagian otot terutama dirasakan bila otot perut
ditekan.
Eksantem yang klasik ditemukan dalam 2 fase, mula-mula pada awal
demam(6-12 jam sebelum suhu naik pertama kali),terlihat jelas dimuka
dan dada yang berlangsung selama beberapa jam.
Ruam berikutnya mulai antara hari 3-6,mula-mula berbentuk makula
besar yang kemudian bersatu mencuat kembali,serta kemudian timbul
bercak-bercak petekia.Pada dasarnya hal ini terlihat pada bagian lengan
dan kaki,kemudian menjalar keseluruh tubuh.
 Pada saat turun kenormal,ruam ini berkurang dan cepat
menghilang,bekas-bekasnya kadang terasa gatal.Nadi pasien mula-mula
cepat dan menjadi normal atau lebih lambat pada hari ke-4 an ke-5.
Gejala pendarahan mulai pada hari ke-3 atau ke-5 berupa
petekia,purpura,ekimosis,hematemesis,epistaksis. Juga kadang terjadi
syok yang biasanya dijumpai pada saat demam telah menurun antara
hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda : anak menjadi makin lemah,ujung
jari,telinga,hidung teraba dingin dan lembab,denyut nadi terasa
cepat,kecil,dan tekanan darah menurun dengan tekanan sistolik 80
mmHg atau kurang.

5. Epidemiologi
Demam berdarah dengue tersebar diwilayah Asia Tenggara,Pasifik barat,
dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di
seluruh wilayah tanah air.
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus
Aedes (terutama A. Aegypti dan A. Albopictus).Peningkatan kasus setiap
tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan.
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi
biakan virus dengue yaitu :
1. Vektor : perkembangbiakan vektor,kebiasaan
menggigit ,kepadatan vektor di lingkungan,
transportasi vektor.

2. Pejamu :terdapatnya penderita di lingkungan,mobilisasi,

dan paparan terhadap
nyamuk,usia dan jenis kelamin.
3. Lingkungan :curah hujan,suhu,sanitasi dan
Kepadatan penduduk.

6. Diagnosis
 Patokan WHO(1986) untuk diagnosis DHF adalah sebagai berikut :
1) Demam akut,yang tetap tinggi selama 2-7 hari kemudian
turun secara lisis .Demam disertai gejala tidak spesifik ,
seperti anoreksia,lemah,nyeri.
2) Manifestasi pendarahan :
>Uji tourniquet positif
>Petekia,purpura,ekimosis
>Epistaksis,pendarahan gusi
>Hematemesis,melena
3) Pembesaran hati yang nyeri tekan,tanpa ikterus.
4) Dengan atau tanpa renjatan.
Renjatan biasanya terjadi pada saat demam turun (hari ke-
3 dan hari ke-7 sakit ).Renjatan yang terjadi pada saat
demam biasanya mempunyai prognosis buruk.
5) Kenaikan nilai Hematokrit/ Hemokonsentrasi.

7. Klasifikasi
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis
dibagi menjadi 4 derajat :

I. Derajat 1
Demam disertai gejala klinis lain,tanpa perdarahan spontan,uji
tourniquet,trombositopenia dan hemokonsentrasi.
II. Derajat 2
Derajat 1 dan disertai pula perdarahan spontan pada kulit atau
tempat lain.
III. Derajat 3
Ditemukan kegagalan sirkulasi,yaitu nadi cepat dan lemah,tekanan
darah rendah (hipotensi),gelisah,cyanosis sekitar mulut,hidung
dan jari(tanda-tanda dini renjatan )
IV. Derajat 4
 Renjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah
tidak dapat diukur

8. Pemeriksaan Diagnostik
>> Laboratorium

Parameter Laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :

• Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui
limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma
biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan
meningkat.

• Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

• Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya

peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada
hari ke-3 demam.

• Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP

pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan
darah.

• Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

• SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.

• Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.

•Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan.

• Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan
transfusi darah atau komponen darah.

• Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.

IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang
setelah 60-90 hari.
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi
sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.

• Uji III: Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang
dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. (WHO, 2006)

9. Diagnosa Banding
Gambaran klinis DHF seringkali mirip dengan beberapa penyakit lain
seperti :
 Demam Chikungunya
Dimana serangan demam lebih mendadak dan lebih pendek tapi
suhu diatas 40ᵒc disertai ruam dan infeksi konjungtiva ada rasa
nyeri sendi dan otot.
 Demam Tyfoid
Biasanya timbul tanda klinis khas seperti pola demam,bradikardi
relatif,adanya leukopenia,limfositosis relatif.
 Anemia Aplastik
Penderita tampak anemis,timbul juga perdarahan pada stadium
lanjut,demam timbul karena infeksi sekunder,pemeriksaan darah
tepi menunjukkan pansitopenia.
 Purpura trombositopenia idiopati (ITP)
Purpura umumnya terlihat lebih menyeluruh,demam lebih cepat
menghilang,tidak terjadi hemokonsentrasi.

10. Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue,prinsip utama
adalah terapi suportif.
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :
1. Istrahat baring.
2. Diet makan lunak.
 3. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa :susu,teh
manis,sirup.pemberian cairan merupakan hal yang paling penting
bagi penderita DHF.
4. Pemberian cairan intravena .
5. Monitor tanda-tanda vital setiap 3 jam
(suhu,nadi,tensi,pernafasan ),jika kondisi pasien
memburuk,observasi ketat tiap jam.
6. Periksa Hb,Ht dan trombosit setiap hari.
7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan
asetaminopen.
8. Monitor tanda-tanda pendarahan lebih lanjut.
9. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
10.Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan
umum,perubahan tanda-tanda vital,hasil pemeriksaan
laboratorium yang memburuk
11.Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam

Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif

dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang
dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma sebanyak 20-
30ml/kg BB
Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit
dipertahankan 12-48 jam setelah renjatan teratasi.
Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan
gastrointestinal yang hebat. Indikasi pemberian transfusi darah
pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan yang jelas secara
klinis dan abdomen makin tegang dengan penurunan Hb yang
mencolok.

11. Pencegahan
Prinsip yang tepat dalam pencegahan DHF ialah sebagai berikut :
1. Memanfaatkan perubahan keadaan nyamuk akibat pengaruh
alamiah dengan melaksanakan pemberantasan vektor pada saat
sedikit terdapatnya kasus DHF.
2. Memutuskan lingkaran penularan dengan menahan kepadatan
vektor pada tingkat sangat rendah untuk memberikan
kesempatan penderita viremia sembuh secara spontan
3. Mengusahakan pemberabtasan vektor dipusat daera penyebaran
yaitu di sekolah,rumah sakit termasuk pula daerah penyangga
disekitarnya.
4. Mengusahakan pemberantasan vektor disemua daerah berpotensi
penularan tinggi.

Ada 2 macam pemberantasan vektor,antara lain :

1. Menggunakan insektisida
Yang lazim digunakan adalah Malathion untuk membunuh
nyamuk dewasa dan Temephos(Abate ) untuk membunuh jentik
(larvasida).Cara penggunaan Malathion dengan pengasapan atau
pengabutan.
Cara penggunaan Temephos(Abate) ialah dengan pasir abate
kedalam sarang-sarang nyamuk aedes yaitu bejana penampungan
air bersih,dosis yang digunakan ialah 1 gram abate SG 1% /10 liter
air.

2. Tanpa Insektisida

Caranya adalah :

 Menguras bak mandi,tempayan,dan tempat penampungan air

minimal 1x seminggu (perkembangan telur nyamuk lamanya 7-10
hari ).
 Menutup tempat penampungan air rapat-rapat.
 Membersihkan halaman dari kaleng bekas,botol pecah dan benda
lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.
 Demam Dengue

Merupakan sejenis penyakit yang disebabkan oleh jangkitan virus

dengue(genus flavivirus) yang disebar oleh nyamuk Aedes betina. Cara
penyebarannya ialah melalui gigitan nyamuk aedes .
Terdapat dua jenis dengue yang paling berat yaitu Dengue Hemorrhagic
fever (DHF) dan Dengue Shock Syndrome (DSS).
Virus Dengue akan terpendam didalam badan pesakit selama 3-14 hari
(purata 4 hingga6 hari ) sebelum menunjukkan tanda-tanda.Pasien
mungkin akan mengalami demam kejut diikuti dengan berbagai-bagai
tanda dan gejala tidak khusus.
Dengue dan Dengue berdarah merupakan penyakit febril akut (acute
febrile ),dijumpai dikawasan tropika,dengan taburan geografi serupa
dengan malaria.
Tanda-tanda pada demam dengue adalah Demam kuat yang mengejut
dan berterusan,bintik merah pada kulit,sakit teruk pada tulang-
tulang,otot-otot,sendi-sendi,berdarah pada badan,hidung,mulut,hilang
selera makan,muntah-muntah,sakit perut,rasa pahit pada lidah.
Demam Dengue klasik berlarutan selama enam hingga tujuh hari dengan
demam kembali memuncak pada akhir demam(dikenali sebagai pola
biphasic).Secara klinikal bilangan sel sel darah pembeku(platelet) akan
turun sehingga hilang demam diikuti dengan kehilangan bendalir
plasma darah dari salur darah kedalam tisu perantara atau ruang ketiga
(third space loss )diantara selaput paru-paru.
Kes DHF juga menunjukkan demam tinggi,fenomena
pendarahan,trombositopenia, dan haemoconcentration.
 Fenomena Perdarahan
Pada demam berdarah dengue/DHF dapat terjadi kebocoran dinding
pembuluh darah kapiler yang mengakibatkan pemindahan cairan dan
pembuluh darah ke jaringan.
Hal ini menyebabkan terjadi edema, hemokonsentrasi bahkan dapat
terjadi renjatan (shock). Keadaan ini ditandai dengan meningkatnya
kadar hemoglobin atau nilai hematokrit bila diperiksa 2x pada waktu
yang berbeda.
Selain itu makin berat penyakit maka jumlah trombosit makin menurun
yang mempermudah terjadinya perdarahan dibawah kulit, bahkan
perdarahan lain dari rongga tubuh seperti mimisan,perdarahan saluran
cerna dan saluran kemih.
Pada mimisan paling banyak disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
didaerah selaput lendir hidung yang disebabkan oleh rangsangan baik
dari dalam ataupun dari luar tubuh seperti demam tinggi, udara yang
terlampau panas,atau makan kurang teratur