KUESIONER PENELITIAN

DETERMINAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI

KELURAHAN TANAH SEREAL KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
TAHUN 2019

I. Data Resonden
Nama Responden : ....................................................................................................
Umur : ................. Tahun
Alamat : ....................................................................................................
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Pernah Sekolah 4. Tamat SMP
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SMA/SMK
3. Tamat SD 6. Tamat Akademi/PT
Pekerjaan : 1. Buruh 4. PNS
2. Pedagang 5. Tidak Bekerja
3. Pegawai Swasta 6. Lain-lain : ....................
II. Menguras
1. Apakah dirumah anda biasa menguras bak mandi atau Tempat Penampungan
Air (TPA) lainnya?
a Iya
b Kadang-kadang
c Tidak
2. Bila iya, berapa kali anda enggunakan bak mandi atau TPA lainnya ?
a Kurang dari 1x dalam sseminggu
b Lebih dari 1x dalam seminggu
c Tidak pernah menguras
III. Memanfaatkan Kembali/Mendaur Ulang
1. Apakah di rumah anda terdapat barang bekas seperti botol plastik, kaleng
bekas, ban bekas, atau barang bekas lainnya yang dapat menapung air ?
a. Tidak ada
b. Kadang ada
c. Ada selalu
 2. Bila iya, apakah anda memanfaatkan kembali/mendaur ulang barang-barang
bekas tersebut ?
a. Iya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
IV. Kebiasaan Menggantung Pakaian
1. Apakah setiap habis mandi, anggota keluargaa anda selalu mencuci pakaian ?
a. Iya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Apakah anggota keluarga biasa menggantung pakaian di dalam rumah ?
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Iya
V. Pengetahuan
1. Menurut anda apakah yang dimaksud dengan penyakit Demam Berdara
Dengue (DBD) ?
a. Penyakit demam yang bisa menular melalui gigitan nyamuk Aedes
Aegypti
b. Penyakit demam yang tidak bisa menular melalui gigitan nyamuk
c. Penyakit demam yang bisa menular menular melalui gigitan nyamuk
2. Menurut anda bagaimana ciri-ciri orang yang sakit Demam Berdarah Dengue
(DBD) ?
a. Demam/panas, nyeri di ulu hati, mimisaan, ada kemerah-merahan
dikulit, muntah atau berak darah
b. Demam/panas, badan terasa pegal, kaki menjadi bengkak,
mual/muntah
c. Terdapat bintik merah saja
3. Bagaimana tindakan pertama yang harus dilakukan bila ada anggota
keluarga/tetangga yang diduga menderita sakit Demam Berdarah Dengue
(DBD)
a. Memberi minum, kompres air hangat dan obat penurun panas
b. Memberi obat penurun panas
c. Istirahat dirumah saja
4. Jam berapa nyamuk Demam Berdarah Dengue (DBD) menggigit ?
a. Jam 9-12 pagi dan jam 3-5 sore
b. Jam 6 sore sampai jam 6 pagi
c. Pagi hari saja
5. Dimana tepat berkebangbiaknya nyamuk Demam Berdarah Dengue (DBD) ?
a. Tempat penampungan air yang memmungkinkan air tergenang dan
tidak beralaskan tanh seperti bak mandi, tempayan, drum, dispenser,
tempat minum burung, kaleng bekas, ban bekas
b. Bak mandi, ember, tempayan, drum, jalanan, kaleng bekas
c. Genangan air di tanah
6. Cara apakah yang lebih efektif dan mudah dalam memutus rantai penularan
penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) ?
a. Pemberantasan Srang Nyamuk (PSN)
b. Memakai lotion anti nyamuk saja
c. Fogging
 Lembar Observasi

Keberadaan TPA, Tutup TPA, Dan Keberadaan Jentik

Keberadaan Ketersediaan Keberadaan

Keterangan
TPA Tutup Jentik
No. Jenis TPA
Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
1. Bak Mandi
2. Ember
3. Tempayan
4. Dispenser
Ban Bekas Berisi
5.
Air
6. Vas Bunga
Tempat Minum
7.
Burung
8. Pot Tanaman Air
Kaleng/barang
9.
Bekas Berisi Air
10. Batang Bambu
Penampungan
11.
Belakang Kulkas
Lainnya...................
12.
................................

*Beri tanda v pada jawaban yang sesuai

Jumlah TPA responden :

Jumlah TPA yang dibersihkan :