BULAN SABIT MERAH MALAYSIA

DAERAH KUALA LANGAT (Malaysian Red Crescent)

Tarikh : 9

Setiausaha Kehormat
Bulan Sabit Merah Malaysia
Daerah Kuala Langat
D/A: No. 51, Jalan Kemuning 9,
Taman Kemuning, 42700 Banting,
Selangor.

Tuan / Puan,

BORANG PENYERTAAN / KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Peserta : ….....……...………………………………………………………………................

Tahap Kesihatan / Penyakit yang dihidapi: ...…………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan / S.B : ……………………………............. (H/P) ………………………………

Nama sekolah : .......................................................... Kelas : .................................................

Mempunyai Insuran Takaful Di Sekolah (Ya/Tidak): ..................... .

MAKLUMAT PENJAGA

Nama Penjaga :............................................................................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .................................................... (H/P):... .....................................

Adalah dengan ini, saya seperti nama dan alamat di atas adalah ibu bapa / penjaga kepada

............................................................................................. membenarkan / tidak membenarkan

anak saya menyertai program .......................................................................................................

2. Saya juga faham bahawa saya tidak akan mendakwa atau mengambil tindakan undang-undang terhadap
pihak penganjur sekiranya anak saya mengalami kecederaan atau mendapat kemalangan semasa mengikuti
program tersebut. Saya juga faham bahawa pihak penganjur telah sedaya upaya akan menjaga dan mengawasi
keselamatan para peserta program.

3. Sehubungan itu, saya memberi kebenaran dan sepenuh kepercayaan kepada pihak penganjur untuk
memberikan bantuan kecemasan sekiranya anak saya mengalami kecederaan atau mendapat kemalangan
semasa mengikuti program tersebut.
Sekian, terima kasih.

Yang benar,

T. Tangan Penjaga : …………………………………….

Nama : …………………………………….
No. K/P : …………………………………….