ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TBC DENGAN GANGGUAN JALAN NAFAS

DI RUANG BOUGENVILE
RS BHAYANGKARA LUMAJANG

PERIODE TANGGAL 9 OKTOBER 2018

Oleh :
1. CHRISINTA YULI R
2. RELLA DESINTA K. A
3. M. RIZAL ARI FRANDHIKA
4. DIDIK WAHYUDI
5. DEVI AULIA PUTRI

PRODI D3 KEPERAWATAN KAMPUS LUMAJANG

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INI TELAH DISAHKAN PADA

TANGGAL ................................. 2018

PEMBIMBING KLINIK MAHASISWA

....................................................... ..................................................
NIP. .............................................. NIM. .....................

PEMBIMBING AKADEMI

.......................................................
NIP. ..............................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN :
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA :
Inisial Klien : Tn. R
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Golongan Darah :-
Inisial Informan : Ny. S
Hubungan Keluarga : Anak
Umur : 35 Tahun
Alamat : Tekung Desa Nogosari Rowokangkung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS / Pukul : 08-10-2018 / 09.00
Tanggal Pengkajian / Pukul : 09-1—2018 / 08.30

B. RIWAYAT KEPERAWATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluhan saat MRS
Keluarga pasien mengatakan batuk darah, diare dan muntah
..........................................................................................................................................................................
..............
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
............................................
Keluhan saat ini
Pasien mengatakan batuk

..........................................................................................................................................................................
..................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan batuk darah + 3 hari dan terdapat sekret, mual muntah 2 hari dan
diare 5x / hari, kemudian pasien dibawa ke RS Bhayangkara jam 09.00 tanggal 08-10-2018
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien sebelumnya pernah MRS dengan batuk darah
......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.......................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit TB
 ..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.......................
5. Pola Fungsi Kesehatan :
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi klien/keluarga
terhadap konsep sehat sakit

Pengetahuan, sikap dan

perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/keluarga untuk
mempertahankan kondisi
sehat.
Miskonsepsi tentang
sehat/sakit

b. Pola Nutrisi dan Metabolik (makan dan minum)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi makan 3x sehari 1x sehari
Minum
Jenis makanan Nasi dan lauk Bubur dan lauk

Jenisminuman Air putih Air putih

Porsi makan 1 piring / makan Setengah piring / makan

Porsi minum 7 gelas / hari 2 gelas / hari

Total konsumsi makan 3 piring / makan Setengah piring / hari

Total konsumsi minum 7 gelas / hari 2 gelas / hari

Keluhan saat makan/minum Tidak ada Mual dan muntah

c. Pola Eliminasi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK 5x / hari 2x / hari
Pancaran
Jumlah setiap BAK + 150 cc + 50 cc
Bau, Warna Khas, kuning jernih Khas, kuning pekat
Perasaan setelah BAK Lega Sedikit nyeri
Total produksi urine + 750 cc / hari + 100 cc / hari

Frekuensi BAB 1x / hari 5x / hari

Konsistensi Padat, lunak Cair berlendir
Bau, Warna Khas, kuning Khas, kuning
d. Pola Istirahat Tidur
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Waktu dan jumlah jam tidur 1 jam -
siang
Waktu dan jumlah jam tidur 6 jam 4 jam
malam
Pengantar Tidur - -
Gangguan Tidur Tidak ada Ada, batuk
Perasaan saat bangun

e. Pola Aktifitas dan Kebersihan diri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas/aktivitas rutin Mencari rumput -

Jenis aktivitas di waktu Jalan kaki -

senggang
Mandi 2x sehari -
Berpakaian dan berhias Sendiri Keluarga
Toileting Sendiri Keluarga
Makan minum Sendiri Keluarga
Tingkat ketergantungan

f. Pola pengetahuan dan persepsi sensori

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Kemampuan klien Klien memahami Klien memahami
berkomunikasi (berbicara dan
mengerti pembicaraan)
Status mental dan orientasi

Kemampuan penginderaan:
- Penglihatan Normal Normal

- Pendengaran Normal Normal

- Penciuman Normal Normal

- Pengecapan Normal Normal

- Perabaan Normal Normal

g. Pola hubungan interpersonal dan peran

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Hubungan klien dengan Dapat berkomunikasi Berkomunikasi baik namun
anggota keluarga dengan baik tidak sering

Hubungan klien dengan Baik Cukup

masyarakat pada umumnya
Hubungan klien dengan Dapat berkomunikasi
perawatdan tim kesehatan dengan baik
yang lain
Pola komunikasi yang Langsung Langsung
digunakan klien dalam
berhubungan dengan orang
lain
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / penampilan / kesan / umum klien :
Lemah.........
.....................
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu Tubuh : 38 oC
- Denyut Nadi : 65 kali / menit
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Respirasi : 17 kali / menit

3. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala Dan Leher :
Kepala : … simetris …
Rambut :…… tidak bercabang
Wajah :
……………………………………………………………
……………….………….
……………………………………………………………
…….……………………. ……
Mata
Palpebra : Tidak ada odem, tidak anemis
Conjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterus
Cornea&refleks kornea : Tidak keruh, refleks +
Pupil & refleks cahaya : Refleks +
Fungsi otot : Bisa mengikuti 6 gerakan
TIO, visus : …………………..…….………………………………

Hidung
Warna, kesimetrisan, :
deformitas ……………………………………………………………………
Pernafasan cuping hidung ……….………….
………………………………………………………………….
Obstruksi, sekret
…………………….
Perubahan suara, afasia, ……………………………………………………….
dysfonia ……………………………….…
………………………………………………
Telinga
Inspeksi : …………………..…….………………………………
Telinga luar, MAE : …………………..…….………………………………
Sekret : …………………..…….………………………………
Palpasi : …………………..…….………………………………
Nyeri tekan telinga dan : …………………..…….………………………………
tulang mastoid : …………………..…….………………………………
Mulut : …………………..…….………………………………
Gigi Geligi : …………………..…….………………………………
Faring : …………………..…….………………………………
Tonsil : …………………..…….………………………………

Leher
JVP : …………………..…….………………………………
Thyroid : …………………..…….………………………………
Trachea : …………………..…….………………………………

b. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku :

Inspeksi : warna, edema, eritema
 ........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : CRT, perubahan akral, turgor, nyeri tekan, clubbing finger
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Paru :
Inspeksi
Bentuk thoraks, : …………….…….……………………………………
struktur, : …………….…….……………………………………
Pergerakan dinding dada, :……..…….……………………………………………
Stridor
Palpasi
Nyeri tekan, tactile ...............................................................................................
fremitus ...........................
Perkusi
Suara perkusi : ...........................................................................................
Batas paru hepar : ..........................................................................................
Auskultasi
Vocal fremitus, Suara : ……………..…….………………………………………
nafas (trakeal, bronkhial,
bronkovesikular) : ……………..…….………………………………………
Suara tambahan (rhonci, : Terdapat ronchi
wheezing, rales)

e. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis ........................................................................................
Palpasi
Ictus cordis : …………….……………………………………………
Heart rate (bandingkan : …………….……………………………………………
dg nadi)
Thrill (+) / (-) : …………..………………………………………………

Perkusi
Batas atas : …………….……………………………………………
Batas kanan : …………….……………………………………………
Batas kiri : …………..………………………………………………
Batas bawah : …………..………………………………………………
Auskultasi
A S1: tunggal
P S1: tunggal
T S1: tunggal
M S1: tunggal

f. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi
Bentuk : …….…….……………………………………………
Bayangan vena : …….…….……………………………………………
Benjolan / massa : …..…….………………………………………………
 Auskultasi
Peristaltik usus : 18
Bruit aorta/a renal/a : …….…….……………………………………………
femoralis
Perkusi
Suara perkusi abdomen : ...........................................................................................
Perkusi ginjal : ..........................................................................................
Ascites (-)
Palpasi
Tanda nyeri : tidak terdapat nyeri tekan
Massa : ........................................................................................
Hidrasi kulit : ........................................................................................
Hepar : ........................................................................................
Lien : ........................................................................................

g. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya (Bila Diperlukan) :

1) Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi : kebersihan, perubahan warna, sekret
………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………

2) Pemeriksaan Anus
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas Atas Dan Bawah) :
Inspeksi : Perubahan bentuk tulang
............................................................................................
.........................................................................................................................................
Palpasi : atropi, nyeri tekan, krepitasi
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Edema : Pitting oedem / Non pitting oedem / Tidak ada oedem

Rentang gerak : Bebas / Terbatas / Disertai Nyeri

Kekuatan Otot :
KIRI KANAN
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
O/1/2/3/4/5 O/1/2/3/4/5
i. Pemeriksaan Neurologi :
G.C.S E4 V5 M6
Orientasi : …………….…….……………………………………
Memori : …………….…….…………………………………………
Bicara : ……….……………………………………………………
Nervus I ..................................................................................................
..........
Nervus II ..................................................................................................
..........
Nervus III ..................................................................................................
..........
Nervus IV ..................................................................................................
..........
 Nervus V ..................................................................................................
..........
Nervus VI ..................................................................................................
..........
Nervus VII ..................................................................................................
.........
Nervus VIII ..................................................................................................
..........
Nervus IX ..................................................................................................
..........
Nervus X ..................................................................................................
..........
Nervus XI ..................................................................................................
..........
Nervus XII .....................................................................................................
.......
Fungsi Serebral & .....................................................................................................
Sensoris .......

Tes Refleks :
Fisiologis
- Patella : ………….…...….………………………………………
- Biceps : ……..……..…………………………………………….
- Triseps : …….……...…………………………………………….
- Brachioradialis : …………...….………………………………………….
- Tendon Achilles : ………..…..…………………………………………….
Patologis
- Babinski : ……...……….………………………………………….
- Chadock : ………………………………………………………….
- Openheim : ………………………………………………………….
- Gonda : …….…………………………………………………….
- Shneffer : …….…………………………………………………….
- Meningeal Sign : …….…………………………………………………….

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Hemoglobin : 13,3
LED : 36
Leucosyt : 6.500 mm³
Erytrosyt : 4,13
Hitung jenis/Diff :%
Gra% : 80
Lym% : 13
Mid% :7
Trombosit : 406.000 mm³
PCV : 36,5%
Kimia klinik-foal hati
SGOT : 24 ul
SPGT : 25 ul
Kimia klinik-foal ginjal
BUN : 12 mg/dl
Creatinin : 0,92 mg/dl
 Uric acid : 3,0 mg/dl
Kimia klinik-gula
Glukosa darh sewaktu : 169 mg/dl

C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN

Infus RL 1.500 cc/24 jam
Injeksi ceftriaxone 2x1
Injeksi ranitidine 2x
Injeksi asam tranoxamat 3x500 mg

D. DIAGNOSA MEDIS
TBC + Hemaptoe + GEA
 ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS : pasien mengatakan batuk Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
selama tidak efektif

DO : KU = lemah
Sekret (+), Ronchi (+)
TD : 110/60 mmHg
N : 65x/menit
S : 38C
RR : 17x/menit
2. DS: pasien mengatakan diare, Pengeluaran cairan yang Kekurangan volume
sehari 5x berlebih cairan

DO : turgor kulit menurun,

bising usus 18x/menit, mukosa
mulut kering
3. DS : pasien mengatakan Mual dan Muntah Ketidakseimbangan
Menolak makan, merasakan nutrisi kurang dari
sensasi ingin mual dan muntah kebutuhan tubuh

DO : KU = lemah
Mukosa mulut kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret ditandai
dengan adanya suara nafas tambahan dan sputum
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan yang berlebih
ditandai dengan diare encer 5x sehari
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Teratasi
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 09-10- perawat
berhubungan dengan penumpukan 2018
secret ditandai dengan adanya suara
nafas tambahan dan sputum
2. Kekurangan volume cairan 09-10- Perawat
berhubungan dengan pengeluaran 2018
cairan yang berlebih ditandai
dengan diare encer 5x sehari
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 09-10- perawat
dari kebutuhan tubuh berhubungan 2018
dengan mual dan muntah

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan intervensi
berhubungan dengan penumpukan
secret ditandai dengan adanya suara jam klien mampu menunjukan :
nafas tambahan dan sputum
Definisi : ketidakmampuan untuk
membersihkan secret atau obstruksi
saluran nafas guna
mempertahankan jalan nafas yang
bersih
Batasan karakteristik :
1. Dispnea
2. Suara tambahan ronchi
3. Perubahan pada irama dan
frekuensi pernafasan
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk bicara
6. Penurunan suara nafas
7. Batuk tidak efektif
8. Ortopnea
9. Gelisah
10. Mata terbelalak
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(NOC)
 Manajemen jalan nafas:
keperawatan dalam waktu 3 x 24
 Menunjukkan bersihan
jalan nafas yang efektif
yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi, status
pernafasan : kepatenan
jalan nafas, dan status.
Pernafasan : ventilasi tidak
terganggu
 Menunjukkan status
 Monitor pernafasan:
pernafasan yang
dibuktikan oleh indicator
gangguan sebagai berikut :
 Frekuensi dan irama
pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untuk
membersihkan sekresi
 Peningkatan manajemen batuk:
RENCANA KEPERAWATAN (NIC)
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
pernafasan
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Ajarkan cara batuk efektif
dengan benar
5. Monitor status pernafasan dan
oksigen klien dengan
kebutuhan.
1. Monitor adanya suara
tambahan
2. Kaji perlunya penyedotan
pada jalan nafas dengan
ausluktasi suara nafas ronki di
paru
3. Monitor kemampuan batuk
efektif klien
1. Dampingi klien untuk bisa
duduk pada posisi kepala
sedikit lurus, bahu rileks dan
RASIONAL
 Manajemen jalan nafas:
1. Untuk mengetahui
tanda-tanda vital
klien.
2. Untuk
memaksimalkan
jalan nafas klien.
3. Untuk mengatahui
pergerakan dada dan
mengetahui apakah
ada sesuatu di paru-
paru klien.
4. Untuk mengetahui
kemampuan klien
dalam batuk efektif
yang benar
5. Untuk mengatahui
pola pernafasan
klien dengan
kebutuhannya.
 Monitor pernafasan :
1. Untuk mengatahui
adanya suara
tambahan
2. Untuk mengatahui
perlukah penyedotan

2. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan pengeluaran
cairan yang berlebihan ditandai
dengan diare encer 5x sehari dan
turgor kulit menurun
Definisi : penurunan cairan
intramuscular, interstisial, atau
intersel, diagnosis ini merujuk pada
dehidrasi yang merupakan
Setelah dilakukan tindakan
intervensi selama 3 x 24 jam klien
mampu menunjukkan :
1. Kekurangan volume cairan
akan teratasi dibuktikan
dengan keseimbangan
cairan hidrasi yang
adekuat dan status nutrisi
asupan maknan dan cairan
yang adekuat
lutut ditekut atau fleksi
2. Dukung klien untuk
melakukan nafas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukkan
kedepan, tahan selama 2 detik
dan batukkan 2-3 kali.
3. Minta klien untuk manarik
nafas dalam beberapa kali da
keluarkan perlahan dan
batukkan di akhir
penghembusan
 Menejemen cairan:
1. Jaga intake / asupan yang
akurat dan catat output klien
2. Monitor status dehidrasi klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor perubahan berat
badan klien sebelum dan
setelah dialysis
5. Monitor makanan / cairan
yang di konsumsi dan hitung
asupan kalori harian.
6. Tingkatkan asupan cairan
peroral
7. Dukung klien dan keluarga
pada jalan nafas jika
terdapat ronki.
3. Untuk mengetahui
kemampuan kien
dalam batuk efektif
dengan benar
 Peningkatan manajemen
batu:
1. Agar klien rileks dan
memperlancar jalan
nafas klien.
2. Untuk meningkatan
batuk efektif yang
benar
3. Untuk meningkatkan
jalan nafas klien
agar lancar.
 Menejemen cairan:
1. Untuk menjaga
intake dan output
cairan klien
3. Untuk mengetahui
status dehidrasi klien
4. Untuk mengetahui
tanda-tanda vital
5. Untuk mengetahui
perubahan BB klien
sebelum dan setelah
sakit
6. Untuk mengetahui
asupan makanan dan
kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium.
Batasan karakteristik :
1. Haus
2. Perubahan status mental
3. Penurunan turgor kulit
4. Pengeluaran haluaran urine
5. Penurunan pengisian vena
6. Kulit dan membrane
mukosa kering
7. Suhu tubuh meningkat
8. Hematokrit meningkat
9. Penurunan TD volume dan
tekanan nadi
2. Keseimbangan cairan akan
dicapai dibuktikan dengan
8. Konsultasikan dengan dokter
indikasi gangguan
berikut :
a. Tekanan darah
b. Denyut nadi radial
c. Nadi perifer
d. Elektrolit serum
e. Berat badan stabil
untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik
jika tanda-tanda dan gejala
kekurangan cairan teap /
memburuk
minuman klien
setiap harinya
7. Untuk memperbaiki
kebutuhan caiaran
klien
8. Untuk memotivasi
klien untuk makan
dengan porsi dikit
namun sering
9. Untuk mengetahui
tindakan lebih lanjut
tanda dan gejala jika
keadaan makin
memburuk
10.Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan  Manajemen nutrisi :  Manajemen nutrisi:
dari kebutuhan tubuh berhubungan intervensi keperawatan selama 1. Tentukan status gizi klien dan 1. Untuk mengathui
dengan mual dan muntah ditandai 4jam klien mampu menunjukkan : kemampuan untuk memenuhi status gizi klien
kebutuhan gizi 2. Untuk mengetahui
dengan bising usus 18x/menit Memperlihatkan status nutrisi 2. Tentukan jumlah kalori dan jumlah dan jenis
yang dibutuhkan oleh indicator jenis nutrisi yang dibutuhkan kalori yang
untuk memenuhi kebutuhan dibutuhkan klien.
Definisi : asupan nutrisi tidak dapat sebagai berikut : nutrisi 3. Untuk mengetahui
mencukupi untuk memenuhi 1. Asupan gizi 3. Berikan pilihan makanan makanan yang sehat
sambil menawarkan untuk klien
kebutuhan metabolik 2. Asupan maknana bimbingan terhadap pilihan 4. Untuk mengolah diet
3. Energy makanan yang sehat klien agar
4. Atur diet klien mengembaikan
Batasan karakteristik : status gizi klien.
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menolak makan
4. Persepsi ketidakmampuan
untuk mencerna makanan
5. Melaporkan perubahan
sensasi rasa
6. Diare
7. Pembuluh kapiler rapuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN
09- Bersihan jalan nafas 07.00
10- – nafas:
2018 tidak efektif 08.00
berhubungan dengan
penumpukan secret
ditandai dengan
adanya suara nafas
tambahan dan adanya
sputum
 Manajemen jalan
1. Memonitor tanda-
tanda vital
2. Memposisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi pernafasan
3. mengajarkan cara
batuk efektif dengan
benar
 Monitor pernafasan:
1. memonitor adanya
suara tambahan
2. mengkaji perlunya
penyedotan pada
jalan nafas dengan
ausluktasi suara
nafas ronki di paru
 Peningkatan
manajemen batuk:
1. mendukung klien
untuk melakukan
nafas dalam, tahan
selama 2 detik,
bungkukkan
kedepan, tahan
selama 2 detik dan
batukkan 2-3 kali.
2. Meminta klien
untuk manarik nafas
dalam beberapa kali
da keluarkan
perlahan dan
batukkan di akhir
penghembusan
1. Kekurangan volume 09.15-  Menejemen cairan:
cairan 09.30
1. menjaga intake /
berhubungan asupan yang akurat
dengan dan catat output
pengeluaran cairan klien
2. Memonitor status
yang berlebih
dehidrasi klien
ditandai dengan 3. Memonitor tanda-
diare encer 5x/hari tanda vital
4. Memonitor
perubahan berat
badan klien sebelum
dan setelah dialysis
5. Memonitor
makanan / cairan
yang di konsumsi
dan hitung asupan
kalori harian.
6. mengkonsultasikan
dengan dokter jika
tanda-tanda dan
gejala kekurangan
cairan teap /
memburuk
Ketidakseimbangan 09.30  Manajemen nutrisi :
nutrisi kurang dari 1. menentukan status
gizi klien dan
kebutuhan tubuh kemampuan untuk
berhubungan dengan memenuhi kebutuhan
gizi
mual dan muntah 2. menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi
3. mengatur diet klien
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan S pasien mengatakan masih batuk
nafas tidak
efektif
berhubungan O : keadaan umum lemah, ronchi (+),
dengan TD : 110/60mmHg
penumpukan RR : 17x/menit
secret ditandai S : 38C
dengan adanya N : 65x/menit
suara nafas A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
tambahan dan
adanya sputum
 Manajemen jalan nafas: 3 dan 5
 Monitor pernafasan: 2
 Peningkatan batuk: 1

2. Kekurangan S : pasien mengatakan masih diare

cairan
berhubungan
dengan
O : mukosa mulut kering, turgor kulit menurun
pengeluaran TD : 110/60mmHg
cairan yang RR : 17x/menit
berlebih S : 38C
ditandai dengan N : 65x/menit
A: masalah teratasi sebagian
diare encer
P : lanjutkan intervensi 6 dan 7
5x/hari

Tgl DIAGNOSA EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN
3. Ketidaksimbangan S : pasien mengatakan menolak makan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan O : mukosa bibir pucat
dengan sering
mual dan muntah

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 3