WALIKOTA PARIAMAN

PERATURAN DAERAH KOTA PARIAMAN

NOMOR 20 TAHUN 2012
TENTANG
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
SABIDUAK SADAYUANG (JK-SS)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PARIAMAN ,

Menimbang : a. bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan

kesehatan dan jaminan sosial untuk dapat
mengembangkan dirinya secara utuh sebagai manusia
yang bermartabat, sejahtera, adil dan makmur;
b. bahwa untuk mewujudkan masyarakat yang sehat dan
meningkatkan derajat kesehatan perlu dilakukan
upaya jaminan kesehatan yang dilakukan secara
komprehensif, berhasil guna dan berdaya guna;
c. bahwa guna terselenggaranya transparansi dan
akuntabilitas terhadap pengelolaan Jaminan
Kesehehatan Masyarakat perlu diatur dalam suatu
Sistem Jaminan Kesehatan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c diatas
perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Jaminan
Kesehatan Sabiduak Sadayuang (JK-SS);

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1974 tentang
Ketentuan-ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial
(Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor, Tambahan
Lembaran Negara Nomor);
3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3209);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2002 tentang
Pembentukan Kota Pariaman dalam Propinsi Sumatera
barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2002 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4187);

1
6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 4286);
8. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);
10. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
11. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4436);
12. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
13. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);
14. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
15. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lemabran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
16. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang
Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1983 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3209);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);

2
 18. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana
telah beberapakali diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
21. Peraturan Daerah Propinsi Sumatera Barat Nomor
Tahun 2011 tentang Jaminan Kesehatan Semesta
Sakato Sumatera Barat
22. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 10 Tahun
2008 tentang Urusan Yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Kota Pariaman.

Dengan persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PARIAMAN

dan
WALIKOTA PARIAMAN

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PENYELENGGARAAN

JAMINAN KESEHATAN SABIDUAK SADAYUANG
(JK-SS).

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota pariaman.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat daerah sebagai
unsur penyelenggara pemerintah daerah.
3. Walikota adalah Walikota Pariaman.
4. Dinas Kesehatan Kota Pariaman adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah
Bidang Kesehatan di Kota.
5. Jaminan Kesehatan adalah suatu sistim yang memungkinkan seseorang
terbebas dari beban biaya berobat yang relatif mahal yang menyebabkan
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar hidup.
6. Sabiduak Sadayuang adalah suatu sebutan dengan mengangkat
karakteristik kedaerahan yang menggambarkan teritorial Kota Pariaman
dan sabiduak sadayuang berarti saayun salangkah, samo sairiang sajalan.

3
 Rumah Adat pakai Gubah Mesjid berarti adaik bersandi Sarak, Sarak
bersandi Kitabullah dan mayoritas masyarakat beragama Islam. Dan
gambar Biduak berarti kota Pariaman berbatas dengan bagian darat dengan
laut, daerahnya kelautan.
7. Peserta jaminan kesehatan Daerah adalah setiap orang atau dan anggota
keluarganya yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah daerah.
8. Masyarakat miskin non kuota adalah masyarakat miskin yang belum
memiliki jaminan pelayanan kesehatan.
9. Kelompok informal adalah pekerja sektor informal non miskin yang belum
memiliki jaminan kesehatan.
10. Pembiayaan kesehatan adalah upaya menghimpun berbagai kegiatan
penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumberdaya keuangan secara
terpadu dan saling mendukung pembangunan kesehatan guna mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
11. Upaya kesehatan perorangan adalah setiap kegiatan yang dilakukan
pemerintah dan atau masyarakat serta swasta untuk memelihara dan
meningkatkan perseorangan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
setiap orang, serta memulihkan kesehatan perseorangan, baik tingkat
dasar, tingkat kelanjutan maupun tingkat uggulan.
12. Jaminan pemeliharaan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
JPKM adalah cara penyelenggaraan pemeliharaan Kesehatan yang
paripurna berdasarkan azas usaha bersama dan kekeluargaan, yang
berkesinambungan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang
dilakukan secara pra-upaya.
13. Paket Pemeliharaan Kesehatan adalah kumpulan pelayanan kesehatan
yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara untuk kepentingan
peserta dalam rangka melindungi dan meningkatkan derajat kesehatan.

14. Badan penyelenggara adalah badan yang berbadan hukum yang

menyelenggarakan program JPKM.
15. Pemberi pelayanan Kesehatan selanjutnya disebut PPK adalah fasilitasi
pelayanan kesehatan mulai dari pelayanan kesehatan dasar sampai ke
pelayanan tingat lanjutan, di Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
dan Jaringannya, Dokter keluarga, di Rumah Sakit milik Pemerintah
Daerah, Rumah Sakit milik Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta yang
telah ada persetujuan kesepakatan kerja.
16. Sumber dana lain yang tidak mengikat adalah sumber dana dari organisasi
profesi, organisasi masyarakat, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM).
17. Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluargayang dikeluarkan oleh Pemko
Pariaman adalah Kartu Jaminan Kesehatan yang selanjutnya dapat
disebut Kartu Jaminan Kesehatan adalah tanda bukti sah / identitas yang
dimiliki oleh warga kota Pariaman kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku.
18. Iuran adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta,
pemberi kerja dan/atau Pemerintah Daerah.
19. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat pada keluarga, ia
tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tapi sebagai

4
 bagian dari keluarga yang tidak hanya menanti secara pasif, tetapi bila
perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.
20. Pelayanan Dokter Keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh
memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit,tanggung
jawab Dokter terhadap pelayanan tidak dibatasi oleh golongan umur atau
jenis kelamin pasien,juga tidak oleh organ tubuh atau jenis penyakit
tertentu saja.
21. Prakek Dokter Keluarga Mandiri (PDKM) adalah pelayanan dokter keluarga
sebagai sistim upaya kesehatan perorangan tingkat pertama.
22. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit umum
Daerah, Rumah Sakit Jiwa dan Balai Kesehatan, serta Puskesmas dan
jaringanya.
23. Pelayanan Rujukan adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
berasal dari Poskesdes, atau antar Puskesmas, dari Puskesmas ke Rumah
sakit atau sarana penunjang medis lainnya.
24. Rumah Sakit Umum yang selanjutnya dapat disingkat RSU adalah Rumah
Sakit yang memberikan pelayanan kesehatan kepad masyarakat untuk
semua jenis penyakit,dari yang bersifat dasar sampai dengan sub
spesialistik dan pelayanan lain yang ada kaitannya dengan penyakit.
25. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya dapat disingkat RSUD
adalah Rumah sakit Umum Daerah yang dimiliki dan dikelola oleh
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat maupun Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota.
26. Rumah Sakit Swasta selanjutnya disebut RS Swasta adalah Rumah Sakit
Swasta yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk
semua jenis penyakit,dari yang bersifat dasar sampai dengan sub
spesialistik dan pelayanan lain yang ada kaitanya dengan penyakit,yang
dimiliki oleh swasta dan adanya MOU dengan penyelenggara.
27. Rumah Sakit Khusus adalah Rumah Sakit yang menyelanggarakan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk jenis penyakit tertentu
atau berdasarkan disiplin ilmu tertentu.
28. Rumah sakit Jiwa adalah Rumah Sakit yang menyelenggarakan dan
melaksanakan pelayanan,pencegahan, penyembuhan dan rehabilitas
dibidang kesehatan jiwa termasuk unit pelayanan ketergantungan Obat.
29. Balai Kesehatan adalah Balai Laboratorium Kesehatan, Balai pengobatan
dan pencegahan Penyakit Paru dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat.

BAB II
ASAS, TUJUAN DAN PRINSIP
Bagian Kesatu
Asas dan Tujuan
Pasal 2

(1) Jaminan Kesehatan Daerah berasaskan :

a. kemanusiaan;
b. manfaat;
c. keadilan sosial.

5
(2) Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang bertujuan untuk:
a. memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat;
b. menyelaraskan peraturan perundang-undangan yang sudah ada;
c. mewujudkan sistem pembiayaan kesehatan yang bersumber dari
Pemerintah Kota serta Masyarakat;
d. mendorong Masyarakat untuk memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan;
e. menjamin terselenggaranya perlindungan kepada masyarakat untuk
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan; dan
f. menjamin terjangkaunya masyarakat dengan mewujudkan pemerataan
pelayanan kesehatan yang bermutu.

Bagian Kedua
Prinsip

Pasal 3

Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang diselenggarakan berdasarkan pada

prinsip :
a. kegotong-royongan;
b. nirlaba;
c. keterbukaan;
d. kehati-hatian;
e. akuntabilitas;
f. portabilitas;
g. kepesertaan bersifat wajib;
h. dana Amanat;
i. hasil Pengolahan Dana Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang
dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besarnya kepentingan peserta.

BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 4
Ruang Lingkup penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang
(JK-SS)
a. Peserta dan sasaran Kepesertaan;
b. Kepesertaan;
c. Badan Penyelenggara;
d. Pemberi Pelayanan Kesehatan;
e. Iuran;
f. Pembiayaan;

6
g. Pembinaan dan Pengawasan;
h. Ketentuan Sanksi.

BAB IV
PENYELENGGARAAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
SABIDUAK SADAYUANG (JPK-SS)
Bagian Kesatu
Peserta
Pasal 5
(1) Peserta adalah setiap orang dan atau anggota keluarganya penduduk
warga Kota Pariaman yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah Kota Pariaman.
(2) Sasaran Peserta adalah seluruh Warga Kota Pariaman yang belum
memiliki jaminan kesehatan.

Paragraf 1
Tata Cara Kepesertaan
Pasal 6

(1) Kepesertaan dilakukan melalui pendaftaran sebagai peserta pada Badan

Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Sabiduak Sadayuang
(JK-SS).
(2) Tata cara kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Walikota.

Paragraf 2
Hak dan Kewajiban Peserta
Pasal 7

(1) Setiap peserta mempunyai hak antara lain:

a. peserta berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang

komprehensif dalam paket pemeliharaa kesehatan dasar dan lanjutan
dengan ruang rawatan kelas III rumah sakit serta pemberian obat-obat
sesuai daftar plafon harga obat (DPHO);
b. peserta berhak mengajukan keluhan dan memperoleh penyelesaian
atas keluhan yang diajukan baik yang menyangkut pelayanan oleh
badan penyelenggara (bapel) program jaminan kesehatan sabiduak
sadayuang (JK-SS) maupun pemberi pelayanan kesehatan (PPK);
c. peserta berhak mengajukan gugatan atas Bapel dan PPK melalui
pemda;
d. paket pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud huruf b akan
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota.

7
(2) Setiap warga Kota Pariaman yang belum mendapat Jaminan Kesehatan,
apabila mau mendapat pelayanan kesehatan wajib menunjukan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga yang berlaku dan di
keluarkan oleh Pemko Pariaman.

Bagian Kedua
Badan Penyelenggara
Pasal 8

(1) Badan penyelenggara adalah badan usaha yang berbadan hukum yang
menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang (JK-SS)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Badan Penyelenggara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya
disebut Bapel.
Paragraf 1
Tugas Pokok dan Fungsi
Pasal 9
(1) Badan Penyelenggara mempunyai tugas pokok menyelenggarakan
Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayung di Kota Pariaman.
(2) Badan Penyelenggara mempunyai fungsi sebagai berikut:
a. memberikan informasi bagi peserta dan pemberi pelayanan kesehatan;
b. melakukan pemantauan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan pemberi pelayanan kesehatan.

Paragraf 2
Hak dan Kewajiban
Pasal 10
(1) Badan Penyelenggara berhak menerima pembayaran premi sebagaimana
yang ditetapkan sesuai jumlah peserta yang terdaftar dalam program
Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang (JK-SS) secara sah.
(2) Badan Penyelenggara mempunyai kewajiban antara lain:

a. membayar Kapitasi kepada PPK, tata cara pembayarannya diatur

lebih lanjut dalam Peraturan Walikota Pariaman;
b. menyediakan paket pemeliharaan kesehatan yang komprehensif yang
sesuai dengan paket pelayanan kesehatan yang ditetapkan melalui
Peraturan Walikota Pariaman;
c. menyediakan PPK yang dapat dipilih peserta yang memerlukan
pelayanan kesehatan;
d. memberikan informasi secara jelas tentang jenis penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang (JK-SS) kepada peserta dan
PPK;
e. melaksanakan semua kesepakatan yang ada dalam Perjanjian
Kerjasama;
f. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang wajib
memberikan informasi akumulasi iuran berikut hasil

8
 pengembangannya kepada setiap peserta jaminan kesehatan
sekurang-kurangnya sekali dalam satu tahun;
g. tata cara pelaksanaan dalam Kesepakatan Perjanjian Kerjasama
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota Pariaman.

Paragraf 3
Pendanaan
Pasal 11

(1) Pedanaan Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang berasal dari

Pemerintah Daerah Kota Pariaman, masyarakat, serta sumber dana lain
yang tidak mengikat yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(2) Besaran dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur melalui
kesepakatan tersendiri.
(3) Penempatan dan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
ditempatkan dalam satu rekening tertentu.

Paragraf 4
Kerjasama
Pasal 12

Dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang, Bapel wajib

membuat Perjanjian Kerjasama secara tertulis dengan Pemerintah Kota
Pariaman dengan PPK.

Paragraf 5
Pembukuan dan Pelaporan
Pasal 13

(1) Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang mengelola

pembukuan sesuai dengan standar akutansi yang berlaku.
(2) Badan penyelenggara jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang dalam
menyelenggarakan kegiatan harus melakukan pencatatan dan pelaporan.
(3) Pencatatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mencakup:
a. pemeliharaan kesehatan;
b. pengelolaan keuangan.
(4) Pelaporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) meliputi:
a. laporan bulanan;
b. laporan tahunan;
c. hasil evaluasi pelaksanaan penyelenggaraan program Jaminan
Kesehatan Sabiduak Sadayuang setiap 6 (enam) bulan;
d. rencana perluasan;

9
 e. kegiatan lain yang diperlukan.
(5) Pencatatan dan pelaporan disampaikan kepada Walikota dan/atau
pejabat/Badan lainnya yang berwenang.

Bagian Ketiga
Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pasal 14

(1) Pemberi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut PPK adalah

seluruh fasilitas kesehatan yang tersedia dan telah mengikat kerja sama
dengan Badan Penyelenggara (Bapel).
(2) Jenis PPK yang dimaksud dari ayat (1) adalah:
a. Dokter keluarga.
b. Puskesmas dan Jaringannya.
c. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) dan Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD)/Khusus milik Pemerintah Daerah yang berlokasi di Sumatera
Barat yang telah melaksanakan MoU dengan Badan Penyelenggara.
(3) Untuk pelaksanaan pelayanan rawat inap bagi peserta Jaminan
Kesehatan Semesta Sabiduak Sadayuang yang diberikan pada pelayanan
Klas III di Rumah Sakit.
(4) Dalam keadaan gawat darurat peserta dapat memperoleh pelayanan
kesehatan pada setiap Pemberi Pelayanan Kesehatan yang telah
melaksanakan MoU dengan Badan Penyelenggara.
(5) Kewajiban Pelayanan Kesehatan Sabiduak Sadayuang hanya dapat
diberikan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan yang telah mengikat
perjanjian dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Sabiduak
Sadayuang.

BAB V
JENIS PELAYANAN DAN PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG

Bagian Kesatu
Jenis Pelayanan Yang Disediakan
Pasal 15
Pelayanan Kesehatan Sabiduak Sadayuang terdiri dari beberapa jenis yaitu:
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama;
b. Rawat Inap Tingkat Pertama;
c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan;
d. Rawat Inap Tingkat Lanjutan;
e. Persalinan; dan

10
f. Pelayanan obat.

Bagian Kedua
Pelayanan yang tidak ditanggung
Pasal 16

Pelayanan dan/atau hal-hal lain yang tidak termasuk jaminan yang

ditanggung dalam Program JKSS Kota Pariaman ini adalah sebagai berikut :

a. pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prosedur ataupun ketentuan

yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan ppk

PT. Askes (persero) kecuali kasus-kasus emergency / gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang dilakukan diluar negeri;

d. pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik;

e. semua jenis imunisasi selain imunisasi dasar bagi bayi dan balita (dpt,
polio, bcg, campak) dan bagi ibu hamil (tt);

f. seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak.

g. sirkumsisi tanpa indikasi medis;

h. usaha meratakan gigi (orthodontie), membersihkan karang gigi (scalling gigi)

i. pelayanan alat kesehatan dan suplemen (kacamata, prothese gigi, implant,

alat bantu dengar, alat bantu gerak, dan lainnya);

j. tidak sesuai dengan haknya;

k. obat-obatan diluar dpho;

l. dialisa (hemodialisa, peritoneal dialisas, dan capd);

m. general ckeck-up;

n. penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri
(tentamina suicide);

o. penyakit akibat keikutsertaan dalam olahraga beresiko tinggi (berbahaya),

seperti : arung jeram, terjun payung, balap mobil;

p. kecanduan dan komplikasi narkoba/zat adiktif lainnya, alkohol, serta obat

berbahaya lainnya;

q. pelayanan yang masih dikategorikan eksperimen dan atau pengobatan yang

belum diakui secara sah sebagai pengobatan yang resmi;

11
r. pemeriksaan hiv dalam darah dan pengobatan/perawatan aids;

s. alat bantu kesehatan (kursi roda, tongkat penyangga, korset, kantong es

batu, air hangat, dan sebagainya termasuk kacamata);

t. biaya autopsi dan biaya visum et repertum;

u. cacat bawaan dari lahir/ pelayanan untuk koreksi kelainan bawaan pada
organ internal dan eksternal;

v. semua pelayanan diluar kesepakatan antara rsud setempat yang berada di

wilayah prop. sumbar dengan pt. askes (persero), misalnya kedokteran
laser, hiperbarik, terapi ozon, color doppler, angiology.

w. biaya pelayanan kesehatan akibat kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu

lintas yang telah dipertanggungkan kepada asuransi lain sebagai
penanggung utama dari keadaan tersebut. hanya kelebihan biaya ataupun
yang tidak ditanggung oleh program asuransi lain tersebut yang akan
ditanggung oleh pt. askes (persero);

x. biaya lain-lain.

BAB VI
IURAN
Pasal 17

(1) Setiap peserta Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang wajib memberi

iuran yang telah ditanggung oleh Pemerintah Kota Pariaman
(2) Besarnya iuran kepesertaan Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang
diperhitungkan dan ditetapkan berdasarkan kesimbangan manfaat
pelayanan, jenis pelayanan dan kebutuhan aktual pelayanan kesehatan.
(3) Besarnya iuran diperhitungkan dan ditetapkan berdasarkan
keseimbangan manfaat pelayanan, jenis pelayanan dan kebutuhan riil
pelayanan kesehatan.
(4) Perhitungan besarnya iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatas
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Walikota.
(5) Pembayaran Iuran bagi penduduk mampu berdasarkan kesepakatan
antara peserta perorangan, kelompok dengan Bapel.

BAB VIII
PEMBIAYAAN
Pasal 18

(1) Sumber pembiayaan berasal dari iuran biaya dan Pemerintah Provinsi,
serta Pemerintah Kota Pariaman.

12
(2) Sumber pembiayaan dari Pemerintah Daerah berasal dari APBD Provinsi
dan APBD Kota Pariaman serta sumber pembiayaan lain yang sah yang
tidak mengikat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(3) Sumber Pembiayaan yang berasal dari Propinsi Sumatera Barat
dipergunakan untuk pembayaran premi bagi penduduk miskin dengan
komposisi yang disepakati bersama yang tertuang dalam suatu perjanjian
kerjasama.

BAB XI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 19

(1) Dalam Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Sabiduak Sadayuang dibentuk suatu badan tersendiri.

(2) Badan yang disebut seperti pada ayat 1 terdiri dari unsur-unsur :
a. Unsur Pemerintah Kota (4 orang)
b. Pelaksana Teknis Daerah (2 orang)
c. LSM Bidang Kesehatan (1 orang)
d. Toma (1 orang)
e. Unsur Praktisi Hukum (1orang)
(3) Susunan Organisasi dan Tata Kerja diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Walikota.

BAB X
SANKSI
Pasal 20

Setiap orang yang melanggar ketentuan Pasal 7 ayat (1) huruf b maka gugurlah
hak mereka untuk mendapatkan jaminan pelayananan saat itu.
BAB XI

KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 21
Dengan berlakunya penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang
maka kegiatan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyakat Umum
(PJKMU) langsung bergabung dengan Program Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Sabiduak Sadayuang.
Segala biaya yang timbul akibat pengabungan kegiatan tersebut menjadi
tanggungan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Sabiduak
Sadayuang.

13
 BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 22

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai
teknis pelaksanaan akan ditetapkan dengan Peraturan Walikota, dalam
tenggang waktu selama 6 (enam) bulan setelah Peraturan Daerah ini
diundangakan.
Pasal 23

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota
Pariaman.

Ditetapkan di Pariaman
pada tanggal 25 Oktober 2012

Diundangkan di Pariaman
pada tanggal 25 Oktober 2012

LEMBARAN DAERAH KOTA PARIAMAN TAHUN 2012 NOMOR 66.

14
 PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KOTA PARIAMAN
NOMOR 20 TAHUN 2012
TENTANG
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

SABIDUAK SADAYUANG (JK- SS)

I. UMUM

Setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dan jaminan

sosial untuk dapat mengembangkan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermartabat, sejahtera, adil dan makmur, untuk mewujudkan masyarakat
yang sehat dan meningkatkan derajat kesehatan dimaksdu maka perlu
dilakukan upaya dalam rangka memeberikan jaminan kesehatan yang
dilakukan secara komprehensif, berhasil guna dan berdaya guna terhadap
seluruh masyarakat Kota Pariaman.

Guna terselenggaranya transparansi dan akuntabilitas terhadap

pengelolaan Jaminan Kesehehatan Masyarakat dimaksud dirasa perlu diatur
dalam suatu Sistem Jaminan Kesehatan berupa Peraturan Daerah Kota
Pariaman Tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Sabiduak
Sadayuang (JK- SS).

Warga Kota Pariaman yang belum mempunyai jaminan kesehatan akan

ditampung oleh Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayaung sebanyak 50.520
(lima pulu ribu lima ratus dua puluh) Jiwa dari total Jumlah Penduduk Kota
Pariaman 80.711 jiwa. Masyarakat Kota Pariamn yang ditampung dalama
Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang (JK- SS) tersebut adalah dilluar
penduduk yang telah mendapatkan /mempunyai asuransi kesehatan yaitu:
- PNS, TNI/ABRI dan Jamsostek = 10.447 jiwa
- Jamkesmas = 19.844 jiwa+
30.291 jiwa

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Cukup Jelas.
Pasal 2
Cukup Jelas.

15
Pasal 3
Cukup Jelas.
Pasal 4
Cukup Jelas.
Pasal 5
Cukup Jelas.
Pasal 6
Cukup Jelas.
Pasal 7
Cukup Jelas.
Pasal 8
Cukup Jelas.
Pasal 9
Cukup Jelas.
Pasal 10
Cukup Jelas.
Pasal 11
Cukup Jelas.
Pasal 12
Cukup Jelas.
Pasal 13
Cukup Jelas.
Pasal 14
Cukup Jelas.
Pasal 15
Huruf a
Yang dimaksud Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah Merupakan
Pelayanan kesehatan dasar yang dilaksanakan di Pemberi Pelayanan
Kesehatan (PPK) tingkat pertama, yaitu Puskesmas sesuai domisili
peserta, dengan ruang lingkup pelayanan meliputi :

a. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan;

b. pemeriksaan fisik, pengobatan dan tindakan medis
kecil/sederhana oleh dokter atau paramedic;
c. pemeriksaan, pengobatan, termasuk pencabutan dan tambal
gigi oleh dokter gigi;
d. laboratorium sederhana (darah, urine, faeses rutin);
e. tindakan medis kecil/ sederhana;

16
 f. pemeriksanaan ibu hamil/ nifas/ menyusui, bayi dan balita
oleh dokter termasuk pelayanan immunisasi dasar;
g. pelayanan kb dan efek samping kontrasepsi;
h. pemberian obat standar sesuai indikasi medis;
i. pelayanan gawat darurat (emergency);
j. pemberian surat rujukan ke ppk yang lebih tinggi bagi
penyakit yang tidak dapat ditanggulagi di ppk yang
bersangkutan; dan
k. pelayanan rujukan balik dari ppk yang lebih tinggi.

Huruf b
Yang dimaksud Rawat Inap Tingkat Pertama adalah Merupakan
Pelayanan Kesehatan dasar yang dilaksanakan di PPK Tingkat
Pertama, yaitu: Puskesmas dengan tempat tidur sesuai dengan
domisili peserta, dibayar dengan sistem paket, dengan ruang
pelayanan meliputi :

a. konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan;

b. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
c. pemeriksaan fisik, pengobatan dan tindakan medis
kecil/sederhana oleh dokter atau paramedic;
d. laboratorium sederhana ( darah, urine, faeces rutin);
e. pemberian obat standar dan bahan/alat kesehatan habis
pakai selama masa perawatan; dan
f. pemberian surat rujukan ke ppk yang lebih tinggi bagi
penyakit yang tidak dapat ditanggulangi di ppk yang
bersangkutan.
Huruf c

Yang dimaksud Rawat Jalan Tingkat Lanjutan adalah Pelayanan

Kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik dan atau sub-
spesialistik yang dilaksanakan di PPK Tingkat Lanjutan berdasarkan
rujukan dari PPK tingkat Pertama, tanpa menginap di Ruang
Perawatan. Fasilitas tempat Pelayanan RJTL adalah : Poli Klinik
RSUD Padang Pariaman, RSUD Pariaman, Poli Klinik RSUD
Pariaman, Poliklinik RSUD Padang Pariaman, Poli Klinik BP4 Lubuk
Alung, Poliklinik di RSUD Wilayah Sumbar dan PoliKlinik RSUP M.
Djamil Padang untuk kasus-kasus tertentu yang tidak bisa
dilakukan di RSUD Wilayah Sumatera Barat.

17
Ruang lingkup pelayanan meliputi:
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Poliklinik Rumah Sakit,
meliputi:
1. Paket Pemeriksaan.
Mencakup pemeriksaan medis spesialistik, sub-
spesialistik, konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan
serta pemberian obat standar dan bahan alat kesehatan
habis pakai.
2. Paket Penunjang Diagnostik, terdiri dari:
a) paket pemeriksaan laboratorium;
b) paket pemeriksaan radio diagnostik; dan
c) paket pemeriksaan elektromedik.
3. Penunjang Diagnostik Luar Paket, terdiri dari:
a) pemeriksaan laboratorium luar paket;
b) pemeriksaan radio diagnostik luar paket; dan
c) pemeriksaan elektromedik luar paket.
4. Tindakan Medis, terdiri dari:
a) paket tindakan medis (tindakan medis di poliklinik dan
tidak menggunakan anaestesi umum/lumbal); dan
b) tindakan medis non operatif (radio terapi).
5. Peresepan dan pelayanan obat sesuai DPHO dan
ketentuan yang berlaku.
6. Pemberian surat rujukan ke PPK yang lebih tinggi bagi
penyakit yang tidak dapat ditanggulangi di PPK yang
bersangkutan.
7. Pelayanan Rehabiltasi medis.
8. Pelayanan darah (untuk transfusi darah).
9. Pelayanan Gawat Darurat.
b. Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) di luar Ruang Rawat
Inap, meliputi :
1. Paket Pelayanan Satu Hari, terdiri dari :
a) perawatan dan akomodasi minimal 6 (enam) jam s.d.
24 jam di luar ruang perawatan;
b) observasi;
c) konsultasi
d) pengobatan; dan

18
 e) pemberian obat standar yang termasuk dalam paket
rumah sakit serta bahan dan alat kesehatan habis
pakai.
2. Paket Penunjang Diagnostik, terdiri dari :
a) paket pemeriksaan laboratorium;
b) paket pemeriksaan radio diagnostik;
c) paket pemeriksaan elektromedik; dan
d) penunjang diagnostik ct-scan dan mri.
3. Penunjang Diagnostik Luar Paket, terdiri dari :
a) pemeriksaan laboratorium luar paket;
b) pemeriksaan radio diagnostik luar paket;
c) pemeriksaan elektromedik luar paket;
d) perawatan untuk bayi; dan
e) pemberian surat rujukan ke ppk yang lebih tinggi bagi
penyakit yang tidak dapat ditanggulangi di ppk yang
bersangkutan.
Huruf d
Yang dimaksud Rawat Inap Tingkat Lanjutan adalah Pelayanan
Kesehatan perorangan yang berifat spesialistik dan atau sub-
spesialistik yang dilaksanakan di PPK Tingkat Lanjutan berdasarkan
rujukan dari PPK tingkat Pertama, dimana Peserta JAMKESDA Kota
Pariaman menginap di Ruang Perawatan minimal 1 (satu) hari.
Fasilitas tempat Pelayanan RITL adalah : RSUD. Pariaman dan
RSUD. Wilayah Sumatera Barat yang bekerjasama dengan PT. Askes
(Persero) Dengan rujukan tertinggi di RSUP. Dr. M. Djamil Padang
untuk kasus-kasus tertentu (yang tidak bisa dilakukan di RSUD),
dengan ruang lingkup pelayanan meliputi:

a. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan kelas III;

b. pemeriksaan oleh dokter spesialis dan atau dokter sub-
spesialis;
c. pemeriksaan fisik;
d. pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium,
radiologi dan elektromedik);
e. tindakan medis atau operasi sedang dan besar;
f. perawatan intensif (icu/nicu/picu, iccu, hcu);
g. pelayanan rehabilitasi medis;
h. pelayanan darah;

19
 i. pemberian obat-obatan sesuai dpho;
j. bahan dan alat kesehatan habis pakai;
k. persalinan dengan penyulit.
Huruf d
Yang dimaksud Persalinan adalah proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin/uri) yang telah cukup bulan atau hidup diluar
kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atautanpa bantuan (kekuatan sendiri) dengan ruang
lingkup pelayanan meliputi:
a. persalinan normal dilakukan di puskesmas dan atau
bidan desa;
b. persalinan normal maupun penyulit di rumah sakit yang
meliputi:
1) pelayanan persalinan dilakukan di RSUD Padang
Pariaman, dan RSUD Pariaman sesuai domisili
peserta, dengan rujukan tertinggi pada RSUP. M.
Djamil Padang;
2) persalinan diberikan untuk pelayanan sebelum (pre
natal care), pada saat (durante), maupun setelah (post
natal care) persalinan; dan
3) cakupan dan prosedur persalinan sesuai dengan
palayanan rawat inap.
Huruf e
Yang dimaksud Pelayanan obat adalah pemberian obat kepada
Peserta Jamkesda berdasarkan resep dari Dokter PPK PIHAK
KEDUA sebagai tindak lanjut dari pemeriksaan atau perawatan yang
telah diberikan, yang berpedoman kepada DPHO PT. ASKES. Ruang
lingkup pelayanan meliputi pemberian obat sebagai tindak lanjut
dari pelayanan yang diberikan di berbagai jenjang pelayanan
kesehatan sebagai berikut :
a. Pelayanan Obat Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat
Inap Tingkat Pertama.
Mengacu kepada Daftar Obat Pelayanan Dasar yang
berlaku di Puskesmas yang pembiayaannya bersumber
dari Biaya Kapitasi di Puskesmas (sudah termasuk jasa
dan obat), sehingga obat-obatan diberikan langsung di
Puskesmas.

20
 b. Pelayanan Obat Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
yaitu:
1) pemberian obat untuk pelayanan RJTL berdasarkan
resep obat dari Dokter spesialis di PPK Tingkat
Lanjutan, berpedoman pada DPHO PT. Askes yang
berlaku. Obat dapat diambil di Apotik PPK PIHAK
KEDUA;
2) untuk penyakit ringan (akut) dapat diberikan untuk
waktu 3-5 hari sesuai kebutuhan medis dengan
jumlah R/ sebanyak 3/R;
3) untuk penyakit kronis dapat diberikan maksimum
untuk pengobatan selama 1 (satu) bulan; dan
4) untuk obat di pelayanan UGD diberikan untuk satu
hari kecuali hari libur dapat untuk 2 (dua) hari, serta
obat antibiotik dapat diberikan untuk 1 kali kir.
c. Pelayanan Obat Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
yaitu:
1) meliputi pemberian obat untuk pelayanan RITL
berdasarkan resep obat dari Dokter yang merawat di
PPK Tingkat Lanjutan dan berpedoman pada DPHO
PT. Askes yang berlaku. Obat diambil di Apotik PPK
PIHAK KEDUA; dan
2) pemberian obat maksimum untuk pemberian 3 (tiga)
hari, dan bila biaya obat termasuk kedalam tarif paket
Rawat Inap di Rumah Sakit PPK PIHAK KEDUA, maka
obat diberikan langsung oleh Rumah Sakit.
d. Pelayanan Obat Peresepan Khusus
1) Untuk obat peresepan khusus yang meliputi larutan
nutrisi tertentu, antibiotika tertentu, produk darah
dan obat-obat yang bersifat life saving dilengkapi
dengan keterangan medis dari dokter yang merawat
dan disetujui oleh Pimpinan Rumah Sakit, selanjutnya
harus dilegalisasi oleh petugas PIHAK KEDUA,
kemudian obat diambil di Apotik PPK PIHAK KEDUA.
Pasal 16
Huruf a
Cukup Jelas.

21
Huruf b
Cukup Jelas.
Huruf c
Cukup Jelas.
Huruf d
Cukup Jelas.
Huruf e
Cukup Jelas.
Huruf f
Cukup Jelas.
Huruf g
Cukup Jelas.
Huruf h
Cukup Jelas.
Huruf i
Cukup Jelas.
Huruf j
Cukup Jelas.
Huruf k
Cukup Jelas.
Huruf l
Cukup Jelas.
Huruf m
Cukup Jelas.
Huruf n
Cukup Jelas.
Huruf o
Cukup Jelas.
Huruf p
Cukup Jelas.
Huruf q
Cukup Jelas.
Huruf r
Cukup Jelas.
Huruf s
Cukup Jelas.
Huruf t

22
 Cukup Jelas.
Huruf u
Cukup Jelas.
Huruf v
Cukup Jelas.
Huruf w
Cukup Jelas.
Huruf x
Yang dimaksud biaya Lain-lain adalah:
a. biaya perjalanan/transportasi
b. biaya sewa ambulans
c. biaya pengurusan jenazah
d. biaya fotokopi
e. biaya telekomunikasi
f. biaya kartu berobat
g. pelayanan Kesehatan yang timbul akibat diagnosa
katastrofik seperti kanker, gagal ginjal, fermiral, kelainan
darah (hemophilia, thallasemia) dan pelayanan yang
menggunakan alat kesehatan canggih (ESWL, CT Scan,
MRI MSCT)
Pasal 17
Cukup Jelas.
Pasal 18
Ayat (1)
Cukup Jelas
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan sumber pembiayaan dari Pemerintah Daerah
adalah:
Program Jaminan Kesehatan Sabiduak Sadayuang merupakan program
pemberian Jaminan Kesehatan kepada seluruh penduduk di Kota
Pariaman, baik yang miskin dan yang tidak miskin. Bagi penduduk
miskin pembayaran premi ditanggung bersama antara Pemerintah
Propinsi Sumatera Barat dan Pemerintah Kota Pariaman. Bagi penduduk
bukan miskin pembayaran premi ditanggung sepenuhnya oleh
Pemerintah Kota Pariaman.
Ayat (3)
Cukup Jelas
Pasal 19
Cukup Jelas.
Pasal 20
Cukup Jelas.

23
Pasal 21
Cukup Jelas.
Pasal 22
Cukup Jelas.
Pasal 23
Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA PARIAMAN NOMOR 139.

24