PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

` No.regrister

Nama perawat yang Tanggal

mengkaji pengkajian

1. DATA KELUARGA

Nama kepala Bahasa sehari-

keluarga hari

Alamat rumah & telp Jarak yankes

terdekat

Agama dan suku Alat transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

NO Nama Hub.d Umur JK Suk Pendi Peker Statu TTV Status Alat
gn KK u dikan jaan s giji (TD, imunis bantu/
Terah saat (TB, N,S, asi protes
ir ini BB, P) dasar a
BM)

LANJUTAN
NO Nama Penampil Status Riwayat Analisis masalah
an umum kesehatan saat penyakit/ale kesehatan individu
ini rgi

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan sanitasi lingkungan PHBS di rumah tangga
Kondisi rumah : Jika ada bunita,persalinandi tolong oleh
tenaga kesehatan
………………………………………....
Ya/Tidak*
………………………………………… …………………………………………
………………………………………… Jika ada bayi,member asi ekslusif :
Ya/Tidak *
Ventilasi:
…………………………………………
Cukup/kurang*……………………….. Jika ada balita menimbang balita tiap bulan
………………………………………... Ya/Tidak*
………………………………………….
…………………………………………
Mengunakan air bersih untuk
Pencahayaan rumah : makan&minum
Baik/Tidak * Ya/Tidak*
Pencahayaanya ………………………………………….
Mengunakan air bersih untuk kebersihan
baik………………………………….. diri
……………………………………….. Ya/Tidak*
………………………………………... ………………………………………….
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
Saluran pembuangan limbah :
Ya/Tidak*
Baik/Cukup/Kurang*………………….
………………………………………….
…………………………………………
 Sumber air bersih : Melakukan pembuangan sampah pada
Sehat/Tidak tempatnya
Sehat*…………………………………. Ya/Tidak*
Jamban memenuhi syrat : ………………………………………….

Ya/Tidak*……………………………… Menjaga lingkungan rumah agar tampak

…………………………………………. bersih

…………………………………………. Ya/Tidak*
………………………………………….
Tempat sampah
Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari
Ya/Tidak*………………………………
Ya/Tidak*
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
Mengunakan jamban sehat
Rasio luas bangunan rumah dengan
Ya/Tidak*
jumlah anggota keluarga Bm/ orang ………………………………………….
Ya/Tidak*……………………………… Memberantas jentik di rumah seminggu
…………………………………………. sekali
…………………………………………. Ya/Tidak*
………………………………………….
Makan buah dan sayuran tiap hari
Ya/Tidak*
………………………………………….
Melakukan aktivitas fisik tiap hari
Ya/Tidak*
………………………………………….
Tidak merokok di dalam rumah
Ya/Tidak*
………………………………………….

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggota yang menderiya sakit Ada
tidak karna……………………………………………………………….
2) Apakah ada keluarga mengetahui masalah kesehatan yang di alami angota dalam
keluargannya Ya Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah yang di alami anggota
dalam keluargannya Ya Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggoya
dalam keluarga bila tidak di obati /di rawat Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui penyebat masalah kesehatan yang di alami angota
dalam keluargannya Ya Tidak
6) Pada siapa keluarga bisa mengali tentang masalah kesehatan yang di alami anggota
keluargannya Keluarga Tetangga
Kader Tenaga kesehatan ,yaitu :………………….
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang di alami anggota
keluargannya : Tidak perlu di tanggani karena akan sembuh sendiri biasannya
Perlu berobar ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang di alami anggota
keluargannya secara aktif
Ya Tidak,jelaskan :……………………………
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang di
alami anggota keluatgannya :
Ya Tidak,jelaskan ……………………………………
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluargannya dengan
masalah kesehatan yang di alaminya :
Ya Tidak,jelaskan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……..
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang di alami
anggota keluarganya :
Ya Tidak,jelaskan:…………………………………..
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluargannya yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya Tidak,jelaskan:…………………………..
13) Apakah keluarga mampu mengali dan memanfaatkan sumber masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluargannya :
Ya Tidak
Jelaskan :…………………………………………

5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan pertama (K-1) Kunjungan keempat (K-4)

Perawat : Perawat :

Kunjungan kedua (K-2) Kunjungan kelima (K-5)

Perawat : Perawat :

Kunjungan ketiga (K-3) Kunjungan keenam (K-6)

Perawat : Perawat :

Penjelasan cara menilai tingkat kemandirian keluarga terlampir,

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama individu yang sakit : Diagnose medic :

Sumber dana kesehatan : Rujikan dokter/rumah sakit

Keadaan umum Sirkulasi cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran Ederma :bunyi Pola Sianosis

jantung :…… BAK……x/hr,v
GCS: Secret/slyrm
ol
TD: mm/Hg
Irama ireguler
P: k/menit
S: C Asites akral ……..ml/hr Wheezhing
N: k/menit dinggin
Hematuri Ronki
Takikardia Tanda perdarahan
Poliuria ………………
Bradikardia Purpara/hematorm ……
Oliguria
/
Tubuh terasa hangat Otot bantu
Disuria
petekie/hemateme nafas
Menggigil
sis/ Inkonlensia
………………
melena/epistaksis* Refleksi …..

tanda anemia : Nyeri saat Alat bantu

pucat/ BAK napas

konjungtiva pucat/ Kemampuan ………………

BAK …..
lidah pucat/bibir
pucat/akral pucat* Mandiri/bantu Dispnea

tanda dehidrasi : Sebagian/tergant Sesak

ung alat
mata Stridor
bantu
cekung/turgor
krepirasi
kulit Tidak/Ya*
berkurang/bibir
Gunakan obat
kering *
Ya/Tidak*
pusing
kesemutan Kemampuan
BAB
berkeringat
rasa haus Mandiri/bantu
pingsan caliper>2
Sebagian/tergant
detik
ung*
 Alat bantu :

Ya/Tidak*

Pencernaan Muskoloskeletel Neuro sensori

Mual ,muntah,kembung , Tonus otot Fungsi penglihatan fungsi

perabaan
Nafsu makan : Konstraktur
Buram
Berkurang /tidak * Fraktur
kesemutan pada
Sulit menelan Nyeri otot
………………..
/tulang *
Dispagia
Tidak bisa melihat
Dropfood lokasi
Bau napas kebas pada
………………
Kerusakan ……………………
gigi/gusi/lidah/gerahan/rahang/ Tremor jenis
Alat bantu…………..
palatun*
……………… disorientasi
Distensi abdomen
Malaise/fatique Parase
Bising usus
Atropi Visus ………… halusinasi
………………………….
Kekuatan otot Disatria
Konstipasi
……………… Fungsi pendengaran : amnesia
Diare ……….x/hr
Postur tidak Paralisis
Hemoroid,grade normal
Kurang jelas reflex
…………………… …………….. patologis

Teraba masa abdomen RPS atas : …………….

bebas/terbatas
………… Tuli kejang :
sifat ……
Stomatis warna kelemahan/kelump Lama ……..
uhan (kanan kiri)*
……………. Alat bantu
Berdiri :mandiri frekwensi
Riwayat obat pencahar
/bantu sebagian
………………….
………….. /tergantung *
Titanus fungsi
Maag Berjalan :mandiri
penciuman
/bantu sebagian
Divet khusus
tergantung * Fungsi perasa mampu
Tidak/Ya*…………
Alat bantu : Mampu
Kebiasaan makan-minum : terganggu
Tidak/Ya*……….
Mandiri/bantu sebagian Terganggu
Nyeri :
/tergantung *
Tidak/Ya
Alergi makanan/minuman :
………... Kulit
Tidak/Ya*……..
Jaringan perut : memar laserasi
Alat bantu ulserasi pus ,……...

Tidak/Ya*………….. Bulae/lepuh

Perdarahan bawah

Krustae

Luka bakar kulit ….

Drajat…..

Perubahan warna ,….

Decubitus grade …

Lokasi………..
 Tidur dan istirahat

Susah tidur

Waktu tidur

……………………

Bantuan obat

……………………

Mental Komunikasi dan Kebersihan diri Perawatan diri

budaya sehari-hari
Cemas denial Gigi-mulut kotor
Interaksi dengan Mandi : mandiri
Marah Mata kotor
keluarga : bantu sebagian
kulit kotor
Takut putus asa tergantung
Baik/terlambat*
Perineal/genital berpakaian :
Depresi
………… kotor … mandiri bantu
Rendah diri menarik
Berkomunikasi Hidung kotor …. Sebagiaan
diri
tergantung
Lancer Kuku kotor …
Agresif perilaku
/terlambat*……… Menyisir
kekerasan Telingga kotor ..
….. rambut mandiri/
Respon pasca trauma Rambut-kepala
Kegiatan sosial Bantu
kotor ……
Tidak mau lihat bagian sehari hari
Sebagian/tergan
Tubuh yang rusak …………………. tung

Keterangan tambahan terkait individu/keluarga

Diagnosa keperawatan individu/keluarga

MENGETAHUI

Nama coordinator Tanggal/

puskesmas kedatan
ggan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

FASILITAS NO.REGRISTER
YANKES

NAMA PERAWAT NAMA

PENANGGUNG
JAWAB :

NAMA INDIVIDU ALAMAT :

/KELUARGA
KELOMPOK

PENYAKIT/
MASALAH
KESEHATAN

TGL/NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA

TINDAKAN
PERAWAT
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

FASILITAS NO.REGRISTER
YANKES

NAMA PERAWAT NAMA

PENANGGUNG
JAWAB :

NAMA INDIVIDU ALAMAT :

/KELUARGA
KELOMPOK

PENYAKIT/
MASALAH
KESEHATAN
TGL/NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
PERAWAT
KEPERAWATAN