Anda di halaman 1dari 1

Persyaratan umum keanggotaan Karimun Club: - Mempunyai mobil Karimun ; -Foto Copy KTP, SIM dan STNK ; - Membayar

uang keanggotaan
sebesar Rp. 200.000,-/permobil/tahun, perpanjangan Rp. 150.000/tahun
Sekretariat : Ruko Multiguna, Blok 10H, Sektor 3A, Bintaro, e-mail pendaftaran : pendaftaran@karimunclub.org

APPLICATION FORM

KCI -
rev 4.20

Data Pribadi

Nama : ____________________HERI JOHARI___________________


Tempat & tgl lahir : Garut, 05 Juni 1985 Jenis Kelamin : ❑ L ❑ P
Nama pada kartu anggota : Heri Johari Ukuran Seragam : M
Alamat rumah : Perum Griya Pamoyanan 1 Blok. N No.21 Kelurahan Sukagalih Kecamatan Tarogong Kidul - Garut
Jawa Barat Kode Pos : 44151
No. telepon : _____________________ HP : 081220116144 Fax : __________________________
Email address : ________________________________________________________________________________
Status perkawinan : ❑ Lajang ❑ Kawin ❑ Cerai
Pendidikan : ❑ SLTA ❑ D3 ❑ S1 ❑ Lain-lain ________________
Nomor SIM : __________________________________ Berlaku s/d : __________________________________
Hobby : ❑ Olah raga ❑ Wisata ❑ Otomotif ❑ Shopping ❑
Membaca
❑ Lainnya ___________________________

Data Pekerjaan

Nama Perusahaan : Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Garut


Alamat Perusahaan : Jalan Pembangunan No.181 Garut
____________________________________ No. Tel. ____________________________________
Jabatan : Staf Pelaksana Bagian E-Goverment
Sektor Usaha : ❑ Perdagangan ❑ Industri ❑ Konstruksi ❑ Institusi keuangan ❑ Pertanian
❑ Lainnya _________________________________________________ (mohon sebutkan)
Lama Bekerja : 15 Tahun

Data Kendaraan yang dimiliki saat ini

Jenis Karimun : ❑ Classic/Kotak ❑ Estilo ❑ New Estilo ❑ Wagon R Warna kendaraan : Abu-abu Metalik
Nomor Polisi : D 1177 OY Tahun pembuatan : 2007
STNK atas nama : FAM SIAUW KHIM Nomor STNK : 20711024
Nomor rangka : MA3GMF21S70123394 Nomor Mesin : F10DN3246545
Kendaraan lain 1 (jika memiliki lebih dari 1 kendaraan)
Jenis : Mobil Penumpang Merk : SUZUKI No. Pol.: D 1177 OY Tahun : 2007
Kendaraan lain 2 (jika memiliki lebih dari 2 kendaraan)
Jenis : ________________ Merk : ________________ No. Pol.: ______________ Tahun : _____________

Semua informasi dalam formulir ini adalah lengkap dan benar, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dalam kaitannya permohonan saya untuk
menjadi anggota Karimun Club. Saya mengerti bahwa Karimun Club berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun pada
saya dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak akan dikembalikan. Bila keanggotaan saya disetujui maka saya akan terikat oleh ketentuan
sebagai anggota Karimun Club.

Pembayaran melalui transfer:


Garut, 31 Mei 2019
BCA KCP Gondangdia Lama
A/C No. 455 117 5060
a/n Ronny Gunawan/Adnan Gandasasmita

Heri Johari