KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 576161 e-mail : fkg@ub.ac.id http://www.fkg.ub.ac.id

FORM PENDAFTARAN WISUDA

Program Studi : 1. Sarjana Kedokteran Gigi / 2. Profesi Dokter Gigi

Nama : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Alamat Orang Tua : ________________________________________________
No.Telp.Rumah/HP : ________________________________________________

1. Tidak mempunyai pinjaman buku di Petugas Perpustakaan Pusat UB

Perpustakaan Universitas Brawijaya
Tanggal : _____________________
(_____________________________)

2. Tidak mempunyai pinjaman buku di Petugas Ruang Baca FKG UB

Ruang Baca FKG UB
Tanggal : ____________________
(____________________________)

3. Mengisi biodata & Upload Admin Akademik & Kemahasiswaan

kelengkapan di Sistem Informasi
Mahasiswa (SIAM) :
a. Sertifikat TOEIC/IB TOEFL (_____________________________)
b. Sertifikat IC3/Sertifikasi IT
c. Link Journal/Accepted Journal
Tanggal : __________________

Catatan :
Setelah Form ini lengkap, diserahkan kembali ke Sub. Bag. Akademik & Kemahasiswaan untuk
pendaftaran Wisuda secara on line.

Mengetahui,
Ka. Sub. Bag. Akademik & Kemahasiswaan,

_______________________________
NIP.