C.

Rencana Tindakan Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah status pernapasan teratasi dipertahankan dengan criteria
hasil :
Outcome Sangat berat Berat Cukup Ringan Tidak ada
Status pernapasan 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu napas 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Pernapasan cuping hidung 1 2 3 4 5
Suara napas 1 2 3 4 5

Intervensi
Monitor pernapasan :
Aktivitas :
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, retraksi pada otot
supraclavikula dan intercosta
3. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola napas (missal : baripneu, takipneu, hiperventilasi, pernapasan kusmaul)
5. Monitor saturasi oksigen (SaO2, SpO2)
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks ke basis kanan dan kiri paru
8. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan inspirasi dan penurunan tidal volume
9. Kolaborasi tim medis pemberian oksigenasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pernapasan abnormal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status pernapasan pasien paten dengan criteria hasil :
outcome Deviasi berat Deviasi cukup Deviasi sedang Deviasi ringan Tidak ada
 deviasi dari
dari kisaran berat dari dari kisaran dari kisaran
kisaran
normal kisaran normal normal normal
normal
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Irama pernapasan 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5
Suara auskultasi napas 1 2 3 4 5
Kepatenan jalan napas 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5

Intervensi
Managemen jalan napas dan status pernapasan :
Aktivitas :
1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Masukan alat NPA atau OPA sebagaimana mestinya
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Auskultasi suara napas, catat area ventilasi yang menurun dan suara napas tambahan
6. Lakukan penyedotan melului endotrakea atau nasotrakea sebagaimana mestinya
7. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
8. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas
9. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, retraksi pada otot
supraclavikula dan intercosta
10. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi
11. Monitor pola napas (missal : baripneu, takipneu, hiperventilasi, pernapasan kusmaul)
12. Monitor saturasi oksigen (SaO2, SpO2)
13. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
14. Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks ke basis kanan dan kiri paru
15. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik, catat peningkatan inspirasi dan penurunan tidal volume

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual dan muntah
 setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x 24 jam perwatan masalah asupan nutrisi pasien dipertahankan dengan
criteria hasil :
Cukup Sebagian Sepenuhnya
Outcome Tidak adekuat Sedikit adekuat
adekuat besar adekuat adekuat
Intake nutrisi 1 2 3 4 5
Intake makanan lewat mulut 1 2 3 4 5
Perbandingan BB/TB 1 2 3 4 5
system pencernaan 1 2 3 4 5

Intervensi
Managemen nutrisi :
Aktivitas :
1. Identifikasi adanya alergi terhadap makanan yang diberikan
2. Atur dan berikan diet sesuai yang diperlukan
3. Lakukan perawatan mulut sebelum makan
4. Berikan posisi semi fowler
5. Berikan makanan sedikit dengan frekuemsi yang sering
6. Berikan makanan selagi hangat
7. Anjurkan untuk mencium aroma makanan
Monitor nutrisi :
Aktivitas :
1. Timbang BB pasien
2. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
3. Lakukan pengukuran antropometrik (IMT, LP, LL,)
4. Monitor kecenderungan turun naiknya berat badan
5. Identifikasi perubahan BB terakhir
6. Monitor adanya mual dan muntah
7. Identifikasi abnormalitas eleminasi bowel (diare, mucus)
8. Monitor diet dan asupan kalori

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen keotak.
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah status neurologis teratasi dengan criteria hasil :
Outcome Sangat terganggu Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu
Tanda-tanda vital 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
oksigenasi 1 2 3 4 5

Intervensi
Managemen status neurologis :
Aktivitas :
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetritasan dan reaktivitas
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Monitor tingkat orientasi
5. Monitor GCS
6. Kaji pengisian kapiler, warna kulit dan dasar kuku
7. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi
8. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai dengan indikasi.
9. Catat keluhan sakit kepala
10. Kolaborasi untuk pemberian O2
11. Kolaborasi dengan tim medis

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (retensi air dan natrium)
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keseimbangan cairan pasien dalam batas normal (dipertahankan)
dengan criteria hasil :

outcome Sangat terganggu Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu
Tanda-tanda vital 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Eliminasi urin 1 2 3 4 5
Status pernapasan 1 2 3 4 5

Intervensi
Managemen status neurologis :
Aktivitas :
1. Tentukan jumlah dan jenis intake asupan cairan serta kebiasaan eliminasi
2. Periksa turgor kulit
3. Monitor berat badan
4. Monitor asupan dan pengeluaran
5. Monitor kadar serum dan elektrolit urin
6. Monitor kadar serum dan protein total
7. Monitor tekanan darah dan perubahan irama jantung dengan tepat
8. Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
9. Monitoer distensi vena leher, ronchi diparu-paru, edema perifer, dan penambahan berat badan
10. Monitor tanda dan gejala asites
11. Berikan cairan dengan tepat
12. Konsultasikan dengan dokter jika pengeluaran urin < dari 0.5/kg/BB/24 jam
13. Berikan dialysis dan catat reaksi pasien
14. Monitor keseimbangan cairan pasien

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan sumplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien dapat bertoleransi terhadap aktivitas dengan criteria
hasil :
outcome Sangat terganggu Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu
Ambulasi 1 2 3 4 5
ADL 1 2 3 4 5
Istirahaat 1 2 3 4 5

Intervensi
Managemen ADL dan Ambulasi:
Aktivitas :
1. Tentukan kebutuhan individu terkait dengan bantuan dalam hal ADL
2. Tentukan kebutuhan keamanan terkait perubahan (misalnya kursi roda untuk kekamar mandi)
3. Dapatkan alat-alat untuk membantu dalam aktivitas sehari-hari
4. Bantu pasien untuk berpindah sesuai kebutuhan
5. Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker, kursi roda)
6. Instruksikan keluarga mengenai teknik ambulasi yang aman