K A R T U R U M A H

NAMA KK : DESA :
JUMLAH JIWA : KECAMATAN :
RT : KABUPATEN :
RW / DUSUN : PROVINSI :

HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN :

NILAI NILAI NILAI NILAI

I. SARANA SANITASI 1. Untuk Pengisian SARANA SANITASI
1. PEMBUANGAN KOTORAN _______ _______ _______ _______ = Tidak Ada Sarana
2. PENYEDIAAN AIR BERSIH _______ _______ _______ _______ = Ada Sarana tetapi belum Memenuhi Syarat
3. PEMBUANGAN SAMPAH _______ _______ _______ _______ = Ada Sarana dan Memenuhi Syarat
4. PEMBUANGAN AIR LIMBAH _______ _______ _______ _______
5. VENTILASI _______ _______ _______ _______ 2. Untuk Pengisian KUALITAS LINGKUNGAN
6. LUBANG ASAP DAPUR _______ _______ _______ _______ = Ya
7. RUANG TIDUR _______ _______ _______ _______ = Tidak
8. PENERANGAN / PENCAHAYAAN _______ _______ _______ _______
9. LANTAI _______ _______ _______ _______ 3. Cara Penilaian

II. KUALITAS LINGKUNGAN Cara Penilaian dengan memberikan Penilaian sebagai berikut :
10. BEBAS JENTIK _______ _______ _______ _______ a. Sarana Sanitasi 0
11. BEBAS TIKUS _______ _______ _______ _______ 1
12. BEBAS KEPADATAN LALAT _______ _______ _______ _______ 2
13. PEKARANGAN BERSIH _______ _______ _______ _______ b. Kualitas Lingkungan 0
14. PEKARANGAN DIMANFAATKAN _______ _______ _______ _______ 2
15 KANDANG TERPISAH DAN BERSIH _______ _______ _______ _______ c. Setelah diberi Skor dijumlahkan item 1 s/d 15

1. JUMLAH NILAI _______ _______ _______ _______ Hasil Penilaian sebagai berikut :
2. TANGGAL PEMERIKSAAN 1. Di bawah 22 = Tidak Laik Sehat
3. NAMA PEMERIKSA 2. Sama atau diatas 22 = Laik Sehat
4. JABATAN PEMERIKSA Namun apabila I. (1,2,3 & 4 ) tidak ada sarana tetap dianggap
tidak laik sehat walaupun jumlah skor lebih atau sama dengan 22
Doc. Kesling Puskesmas Batakte
JENIS RUMAH :
KEPEMILIKAN RUMAH : JENIS SAB :
JENIS JAMBAN : KEPEMILIKAN SAB :
KEPEMILIKAN JAMBAN :

Doc. Kesling Puskesmas Batakte

uhi Syarat

agai berikut :

etap dianggap
sama dengan 22
Doc. Kesling Puskesmas Batakte