Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR PADA IBU YANG MELAHIRKAN DENGAN OPERASI

SESAR YANG BERPENGARUH TERHADAP PENULARAN HUMAN

IMMUNODEFICIENCY VIRUS PADA ANAK

No. Kuesioner :

Tanggal :

I. Identitas

1. Nama :

2. Usia/Tanggal lahir :

3. Jenis Persalinan :

4. Dimana ibu melahirkan ?

5. Pendidikan terakhir :

6. Pekerjaan :

7. Alamat :

II. Pertanyaan

1. Berapa usia ibu saat melahirkan ?

2. Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi obat anti HIV (ARV) ?

a. Ya, saya minum ARV saat hamil selama ........ bulan

b. Tidak

3. Saat melahirkan apakah ibu sudah merasa mengeluarkan cairan

ketuban sebelumnya?

a. Ya, ketuban saya pecah ........ jam sebelum melahirkan

b. Tidak
4. Berapa berat badan ibu saat melahirkan?

5. Berapa tinggi badan ibu?

BMI = BB (kg) / TB2 (m2) =

a. Kurang ( BMI < 20)

b. Normal (BMI 20-25)

c. Overweight ( BMI 25-30)

d. Obesitas (BMI > 30)

6. Apakah selama hamil ibu pernah menderita infeksi /sakit ?

a. Ya

b. Tidak

7. Jika jawaban no. 4 adalah iya, infeksi apa yang ibu alami saat

hamil?

a. Malaria

b. TBC

c. Infeksi menular seksual

d. Lain-lain, sebutkan .....................

8. Berapakah pendapatan perbulan dari keluarga ibu?

a. ≤ Rp. 1.500.000 / bln

b. ≥ Rp. 1.500.000 / bln

9. Tanggal berapa ibu melahirkan?

10. Berapakah berat badan lahir anak ibu ?

11. Apakah ibu menyusui anak ibu ?

a. Ya

b. Tidak
12. Apakah anak ibu lahir cukup bulan ?

a. Ya

b. Tidak, saya melahirkan prematur usia ....... bulan

13. Apakah anak ibu tertular HIV ?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah ada anggota keluarga lain di rumah yang menderita HIV?

a. Ya, sebutkan..................

b. tidak

15. Apakah sejak lahir sampai dengan sekarang anak ibu pernah

mendapatkan suntikan selain imunisasi untuk bayi dan atau

mendapatkan transfusi darah?

a. Ya, saat usia .................. berupa.............

b. Tidak