KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :R/02/V/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Genuk Semarang melalui suratnya
tanggal 2 Mei 2019 No: R/02/V/2019/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Rizal Bagaskoro,
S.H pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP: 7104256 dan diterima 2 Mei 2019 pukul 10.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Andini Rizky, Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 2 Mei 2019, pukul 10.30 WIB,
di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Zakky Putra, jenis kelamin laki-laki, usia 23 tahun, pekerjaan mahasiswa, alamat Jalan
Kapas Raya blok D nomer 307, Kecamatan Genuk, Kabupaten Kota Semarang, Provinsi Jawa
Tengah. Berdasarkan surat permintaan di atas, orang tersebut diduga mengalami keracunan
alkohol.---------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah dilakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :--------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh dua nopember dua ribu delapan belas--------------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh tiga tahun.---------------------------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh tujuh sentimeter.-------------------------------
 d. Berat Badan : tujuh puluh satu kilogram.----------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang.--------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : lurus, pendek, warna hitam.----------------------------------------------
g. Keadaan Gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh dua koma enam
kilogram per meter persegi).--------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.-------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.-------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos oblong lengan pendek , bahan katun, warna hitam, merek
“3SECOND”, ukuran “M”.--------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan jin, warna biru tua, merek “LEVIS”, ukuran
“32”. Terdapat empat buah saku, dua buah saku belakang dan dua buah saku di
depan.---------------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sandal, bahan karet, warna hitam polos, merek “EIGER” ukuran
“44”.-----------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan : terdapat sebuah jam tangan di pergelangan tangan kiri, bahan karet,
warna abu-abu muda, merek “EIGER”.----------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : penurunan kesadaran (skala tingkat kesadaran delapan).-----------
2. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa.-------------
3. Denyut nadi : seratus lima belas kali per menit.---------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit.-------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat celsius.-----------------------
C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------
1. Wajah : terdapat sebuah luka memar pada dahi kanan dengan titik pusat luka
empat sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua mata dan satu sentimeter
di kanan garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang dua
sentimeter , lebar dua sentimeter , batas tidak tegas , warna kemerahan, pada perabaan
lebih menonjol dari jaringan sekitarnya.--------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
6. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
7. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------
- Atas : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
 - Bawah : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------
b. Bulu mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------
c. Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
d. Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
e. Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
f. Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
g. Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
tiga milimeter.-----------------------------------------------------------------------------------
h. Pelangi mata : warna coklat kehitaman.----------------------------------------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk hidung : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
b. Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda
kekerasan.---------------------------------------
c. Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
b. Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
c. Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
4. Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bibir : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
b. Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
c. Lidah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
d. Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
1) Rahang atas : lengkap, jumlah enam belas buah, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh.----------------------------------------------------
2) Rahang bawah : lengkap, jumlah enam belas buah, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.----------------------------------------------------
e. Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
 f. Rongga mulut : bau alkohol.-------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi ------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi dari sampel darah tepi memberikan hasil positif ditandai
dengan perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukan kadar etanol darah
kurang lebih dua ratus delapan puluh enam miligram persen.------------------------------
F. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya dapatkan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia dua puluh tiga tahun, kesan gizi cukup.
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
memar pada dahi kanan. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan kadar alkohol dua
ratus delapan puluh milligram persen. Hal tersebut dapat mendatangkan bahaya maut.-----

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.-------------------------------------------

Semarang, 2 Mei 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. Andini Rizky, Sp.KF