STATUS GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

I. IDENTITAS
Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Alamat : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Agama : …………………………………
Bangsa : …………………………………

II. ANAMNESA ( tanggal ……………… ) :

- Keluhan utama : ............................................................................................................................
terlambat haid …………….. bulan
← RPP (Riwayat Perjalanan Penyakit)
 - Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat Psiko-sosial :

- Riwayat alergi :

- Anamnesa Umum :
- Haid : teratur/tidak
sebulan …………….. kali,
selama ……………… hari,
nyeri + / - sebelum / selama / sesudah haid, darah yang keluar banyak / sedikit,
encer / gumpal.
- Menarche : ………………….. tahun.
- Haid terakhir tanggal ………………...
- Fluor albus : + / -
berapa lama ?
kapan ?
bau ?
warna ?
banyaknya ?

III.ANAMNESA GINEKOLOGI :
- Anamnese ( oleh Dokter Muda ) ………………………………………………)
1. Apa yang dikeluhkan : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Bersuami : ………………………………… Berapa lama : ……………… Berapa kali ………………
3. Haid (Menstruasi) : …………………………………………………………………………………………….
……………………………….tanggal hari pertama haid terakhir : …………………………………………
Siklus ( berapa kali ) ……………………………. ( Menarche ) : ……………… Lamanya haid : ……….
Banyak / sedikit Encer / gumpal
Merasa sakit sebelum / selama / sesudah haid warna : ……………………… berbau : ………………..
4. Fluor : …………………….. Berapa lama : ………. Warna : ……….. Banyak/sedikit/berbau : …………
5. Anak ………………………. Hidup : ………………. Mati : ………….. Yang paling kecil : ……………….
Pratus yl. ( SE/EF/EV/SU )
Abortus : …………………………………………………………………………………………………………
6. Penyakit – penyakit yang telah lama diderita : ……………………………………………………………..
7. Anamnesa keluarga ( tumor dsb ) : ………………………………………………………………………….
- Status Generalis : ……………………………………………………………………………………………….
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………….
Nadi : ………………. Temp : ……………... Napas : ……………… H.B : ………….. T.D ………………

- Status Localis
- Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Genitalia Eksterna : ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Periksa dalam ( VT ) :

V. PEMERIKSAAN LABORATURIUM :
- darah : Hb : ………………
- urine : albumin : ………………
reduksi : ………………
VI. U S U L :
- doorlichting
- WR – Kahn / VDRL.

Catatan : pada penderita multipara, ukuran panggul luar tidak diukur

Bila partus yang lalu aterm, hidup dan spontan.

VII. KESIMPULAN :

VIII. DIAGNOSA :
IX. PROGNOSA :

X. TERAPI :