BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. AI

Umur : 50 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

No. CM : 1-20-60-77

Alamat : Alun nunang, Banda Mulia, Aceh Tamiang

Pekerjaan : Dokter

Tgl. Masuk RS : 11 April 2019

Tgl. Pemeriksaan : 11 April 2019

2.1 Anamnesis

Keluhan Utama:
Nyeri dada
KeluhanTambahan:
Mual dan muntah disertai keringat dingin.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien seorang laki-laki usia 50 tahun dibawa ke IGD RSUD Zainoel Abidin

dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Nyeri

dada yang dirasakan seperti tertimpa benda yang berat dan menjalar ke bahu.

Nyeri dada dirasakan pada pagi hari saat pasien hendak bersiap-siap untuk

melaksanakan shalat subuh, nyeri yang dirasakan berdurasi sekitar 1 jam. Pada

saat nyeri pasien meminta kerabatnya untuk memijat punggungnya yang nyeri.

Keluhan semakin bertambah berat dirasakan pasien disertai mual dan muntah

17
 18

serta pasien berkeringat dingin. Keluhan sesak napas disangkal pasien. Pasien

dengan riwayat merokok. Pasien termasuk perokok berat, dalam sehari pasien

dapat menghabiskan maksimal 3 bungkus rokok.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat diabetes mellitus (+)

Riwayat Penggunaan Obat:

Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Hipertensi (+)

Riwayat Stroke (+)

Riwayat Diabetes Melitus (+)

2.3 PemeriksaanFisik

a. Status Present
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 95/60 mmHg
Nadi : 61 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,1 0C
 19

b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : cepat kembali
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)

Kepala
Bentuk : Kesan normocephali
Rambut :Tersebar rata, sukar dicabut, berwarna hitam.
Mata : Cekung (-), reflex cahaya (+/+), sclera ikterik (-/-),
Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), Nafas cuping hidung (-/-)

Mulut
Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
Lidah : Beslag (-), tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)

Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. GetahBening : Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : R +2cmH2O

Axilla
Pembesaran KGB (-)
 20

Thorax
Thorax depan dan belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris kanan-kiri
Tipe Pernafasan : Thoracal abdominal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor
4. Auskultasi
Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+) 1/3 lapang paru , wheezing (-/-)

Jantung
1. Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
2. Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V, 1 cm linea mid
clavicula sinistra
3. Perkusi : Batas jantung:
- Atas: ICS III-IV linea parasternalis sinistra
- Kanan: ICS IV lineapara sternalis dextra
- Kiri: ICS VI linea axillaris anterior sinistra
4. Auskultasi :BJ1> BJ II, bising (-), gallop (-)

Abdomen
1. Inspeksi : Soepel (-)
2. Palpasi : Nyeri tekan (-) Undulasi (-)
Hepar/ Lien/ Renal tidak ada pembesaran
3. Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)
4. Auskultasi : Peristaltik usus normal, bising usus (-)
 21

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Kekuatan Otot 5555 5555 5555 5555
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral Dingin - - - -

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium (11 April 2019)
JenisPemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,7 14,0 -17,0 gr/dl
Leukosit 12,4* 4.5-10,5 x 103/ul
Trombosit 150 150 – 450 x 103/ul
Eritrosit 5,3 4,2-5,4x106/mm3
Hematokrit 45 37.0 - 47.0 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 3 0-6%
Basofil 1 0-2%
Neutrofil Segmen 43* 50 - 70 %
Neutrofil Batang 0* 2-6 %
Limfosit 48* 20 - 40 %
Monosit 5 2-8%

MCV 85 80-100fL
 22

MCH 30 27-31pg
MCHC 35 32-36%
RDW 12,9 11,5-14,5%
MPV 10,0 7,2-11,1 fL
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 186 <200 mg/dl
Ginjal-Hipertensi
Ureum 21 13-43 mg/dl
Kreatinin 0,66* 0,51-0,95 mg/dl
Elektrolit
Natrium (Na) 145 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,2 3,7-5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 101 98-106 mmol/L
LEMAK DARAH
Kolesterol Total 195 <200 mg/dl
Kolesterol HDL 39* >60 mg/dl
Kolesterol LDL 173* <150 mg/dl
Trigliserida 288* <150 mg/dl
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Negatif Negatif

JenisPemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,2* 14,0 -17,0 gr/dl
Leukosit 13,8* 4.5-10,5 x 103/ul
Trombosit 121* 150 – 450 x 103/ul
Eritrosit 4,4 4,2-5,4x106/mm3
Hematokrit 38* 37.0 - 47.0 %
 23

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 1 0-6%
Basofil 1 0-2%
Neutrofil Segmen 65 50 - 70 %
Neutrofil Batang 0* 2-6 %
Limfosit 27 20 - 40 %
Monosit 6 2-8%

MCV 86 80-100fL
MCH 30 27-31pg
MCHC 35 32-36%
RDW 13,2 11,5-14,5%
MPV 10,7 7,2-11,1 fL

Laboratorium (12 April 2019)

JenisPemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,7* 14,0 -17,0 gr/dl
Leukosit 16,9* 4.5-10,5 x 103/ul
Trombosit 119* 150 – 450 x 103/ul
Eritrosit 4,6 4,7-6,1x106/mm3
Hematokrit 39* 37.0 - 47.0 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 0-6%
Basofil 0 0-2%
Neutrofil Segmen 63 50 - 70 %
Neutrofil Batang 0* 2-6 %
Limfosit 28 20 - 40 %
Monosit 8 2-8%
 24

MCV 85 80-100fL
MCH 30 27-31pg
MCHC 35 32-36%
RDW 12,9 11,5-14,5%
MPV 10,4 7,2-11,1 fL

Laboratorium (13 April 2019)

JenisPemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6* 14,0 -17,0 gr/dl
Leukosit 13,0* 4.5-10,5 x 103/ul
Trombosit 112* 150 – 450 x 103/ul
Eritrosit 4,5* 4,7-6,1x106/mm3
Hematokrit 38* 37.0 - 47.0 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 1 0-6%
Basofil 0 0-2%
Neutrofil Segmen 71* 50 - 70 %
Neutrofil Batang 0* 2-6 %
Limfosit 21 20 - 40 %
Monosit 7 2-8%

MCV 86 80-100fL
MCH 30 27-31pg
MCHC 36 32-36%
RDW 12,8 11,5-14,5%
MPV 10,4 7,2-11,1 fL
 25

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 8,9 8,6-10,3 mg/dl
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 140 132-146 mg/dl
Kalium (K) 3,6* 3,7-5,4 mg/dl
Klorida (Cl) 94* 98-106 mg/dl

2.4.2 Elektrokardiografi
Interpretasi EKG

Kalibrasi : 10 mm/mv
Irama : sinus ritme
Axis : normoaxis
QRS rate : 58x/menit
Gelombang P : 0,12 s
PR interval : 0,12 s
QRS kompleks: 0,10 s
Q patologis : tidak ditemukan
Segmen ST : Elevasi II,III,aVF, V3R,V4R
Gelombang T : inversi (-)
Kesimpulan: Sinus ritme, HR 58x/menit, normoaxis, ST Elevasi Inferior dan RV
Infark
 26

2.4.3 Echocardiografi
Tanggal 11 April 2019

2.5 Diagnosis

1. Acute Inferior + RV infark killip II + post fibrinolitik

2. Trombositopenia
 27

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1 Non-Medikamentosa
- Bed rest
- Diet jantung 1700 kkal
2.6.2 Medikamentosa
- IVFD NaCl 0,9% 30gtt/I dual line
- Loading Aspilet 320mg (ekstra)
- Loading Clopidogrel 300 mg (ekstra)
- IV Bolus 15mg Alteplase dilanjutkan dengan drip Alteplase 50mg
dalam 30 menit dilanjutkan dengan 35mg dalam 60 menit
- Atorvastatin 1x80 mg
- Pukul 06.50 pasien diberikan iv. Sulfas atropine 0,5mg (ekstra)
dikarenakan TD : 88/50 mmHg, N: 42x/i
- Iv Morphin 2mg (ekstra)
- Alprazolam 1x0,25mg
- Laxadine 1x15cc
- Sc Lovenox 0,6cc/12jam

3.7 Follow Up

Tanggal Terapi

11/4/2019 S: Pasien mengeluhkan nyeri dada - Bed rest

H+1 O: Kes : CM - Diet jantung 1700 kkal
TD : 95/60 mmHg - IVFD NaCl 0,9%
HR : 61x/i 30gtt/I dual line
RR : 20x/i - Loading Aspilet
T : 36,1oC 320mg (ekstra)
SpO2 : 96% - Loading Clopidogrel
300 mg (ekstra)
A: 1. Acute Inferior + RV infark + killip II +
- IV Bolus 15mg
post fibrinolitik Alteplase dilanjutkan
 28

2. Trombositopenia dengan drip Alteplase

P : Rawat ICCU
50mg dalam 30 menit
dilanjutkan dengan
- Echocardiografi
35mg dalam 60 menit
- Cek HbsAg - Atorvastatin 1x80 mg
- Cek Lipid Profile - Pukul 06.50 pasien
diberikan iv. Sulfas
- EKG per hari
atropine 0,5mg
- Cor Angiography
(ekstra) dikarenakan
TD : 88/50 mmHg, N:
42x/i
- Iv Morphin 2mg
(ekstra)
- Alprazolam 1x0,25mg
- Laxadine 1x15cc
- Sc Lovenox
0,6cc/12jam

12/4/2019 S : Nyeri dada berulang - Drip Dobutamine

H+2 O : KU : Stabil 3mcg/jam
TD : 113/90 mmHg - Drip Nitrogliserin
N : 97x/i 5mcg/jam
RR : 20x/i - Spironolacton 1x25mg
Thoraks : Rhonki Basah (+/+) 1/3 lapang paru - Coralan 2x2,5mg
GDS : 203 - Ekstra Lasix selanjut
I : 2500 nya 2amp/12 jam
O: 1500 (pantau balance
BC : +500 cairan)
- Sc Novorapid 6-6-6
A : 1. Acute Inferior + RV infark + killip II +
- KSR 2x600mg
 29

post fibrinolitik

2. Trombositopenia

P:
- Pro Rescue PCI
- EKG/Hari
- Cek DR dan GDS
13/4/2019 S : Nyeri dada mulai berkurang - Drip Dobutamine
H+3 Nyeri kepala (+) 3mcg/jam
O : TD : 152/70 mmHg - Drip Nitrogliserin
N : 97x/i 5mcg/jam (STOP)
RR : 18x/I - Iv furosemide tunda
SpO2 : 98% bila TD>140
- Spironolacton 1x25mg
Thoraks : Rhonki Basah (+/+) 1/3 lapang paru - Coralan 2x3,75mg
GDS : 151 - Ramipil 2x2,5mg
I : 870 - Sc Novorapid 6-6-6
O: 2800 - KSR 2x600mg
BC : -1930

A : 1. Acute Inferior + RV infark + killip II +

post fibrinolitik

2. Trombositopenia

P:
- Senin echo ulang
- EKG/Hari
- Cek Morfologi Darah Tepi
- Cek trombosit