STATUS UJIAN

STROKE ISKEMIK

Disusun oleh:
Sri Wisnu Wardana (030.12.260)

Pembimbing:
dr. Hendra, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 29 APRIL –1 JUNI 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Status ujian yang berjudul:

STROKE ISKEMIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik

saraf Rumah Sakit Pendidikan Angkatan Udara dr. Esnawan Antariksa

Periode 29 April –1 Juni 2019

Yang disusun oleh:

Sri Wisnu Wardana (030.12.260)

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hendra, Sp. S

selaku dokter pembimbing Departemen Saraf
Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, Mei 2019

dr. Hendra, Sp. S

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat dan
karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan status ujian ini. Penulis
mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar di bagian ilmu saraf RSAU dr.
Esnawan Antariksa, terutama kepada dr. Hendra, Sp.S atas segala waktu dan bimbingannya
yang telah diberikan kepada penulis. Penulis juga berterima kasih kepada berbagai pihak yang
telah membantu dalam penyelesaian penulisan status ujian ini.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini tidaklah sempurna, oleh karena itu kritik dan saran
yang membangun diharapkan oleh pembaca sekalian. Akhir kata, penulis berharap semoga
status ujian ini bermanfaat untuk berbagai pihak yang telah membacanya.

Jakarta, Mei 2019

Penulis

Sri Wisnu Wardana

2
 STATUS UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM dr. ESNAWAN ANTARIKSA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. BNY
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukmajaya, Depok, Jawa Barat
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2019, Jam 18:58
Ruang perawatan : HCU
No. RM : 189440

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis di ruang HCU dr.Esnawan
Antariksa pada tanggal 28 Mei 2019 pukul 14.34 WIB.
Keluhan utama :
Bicara meracau sejak 8 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien BNY di rujuk dari RS Hasnah gravida ke IGD RSAU dr.Esnawaan
Antariksa, dengan keluhan bicara meracau sejak 8 jam SMRS. Disertai badan lemas,
mual, dan muntah.
Bicara terus-terusan namun tidak nyambung saat di ajak bicara. Badan
dirasakan lemas, pada tangan kanan dan kiri bergerak-gerak tidak terkontrol. Mual dan
Muntah 1 x berisi cairan sedikit makanan. Cenderung Emosi.
Sebelumnya sehari-hari pasien dapat berjalan pelan dengan berpagangan pada
tembok. Aktifitas membersihkan diri dibantu keluarga, buang air kecil tidak bisa
dikontrol dan memakai popok orang tua.

3
 Pasien 1 bulan yang lalu masuk rumah sakit karena hipertensi, mempunyai
riwayat hipertensi tidak terkontrol 1 tahun yang lalu, tidak tertib minum obat karena
sering ditinggal kerja.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat hipertensi 1 sejak tahun yang lalu
Riwayat DM 6 sejak tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat DM kakak dan 4 adek kandung pasien

Riwayat pengobatan :
Menggunakan insulin, lantus 100 unit/mL 1x 1 malam hari, Novorapid 60 unit/mL

Riwayat kebiasaan :
Makan 2 – 3 sendok pagi siang sore (kentang, telur balado, tahu, tempe, sayur)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Delirium (11-10)
Tanda vital
Tekanan darah : 154/84 mmHg
Nadi : 96x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Spo2 : 99 %
Suhu : 370C
GCS : E:4,V:2,M:5
Status generalis
a. Kepala : Normosefali, rambut berwarna putih distribusi merata
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3mm/3mm.
- Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum
(-), sekret (-/-)

4
 - Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
- Mulut : Sudut bibir kanan turun, kering (-), sianosis (-), kebersihan gigi
kurang, ompong 1 gigi depan
- Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula
di tengah

b. Leher
- Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
- Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea, JVP 5+2 cmH2O
c. Thorax
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinistra dengan bunyi
redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis midklavikula
sinistra dengan bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi
redup
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
- Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,
retraksi otot-otot pernapasan (-)
- Palpasi : Vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
d. Abdomen
- Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

5
 - Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
e. Ekstremitas
- Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, sianosis (-/-), akral
hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2
- Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, sianosis (-/-), akral
hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2
Status Neurologis
- Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : Tidak ada
Simetris : Simetris
Pulsasi : Tidak teraba
- Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : Tidak ada
Brudzinki I dan II : Negatif
Laseuqe : Negatif
Kerning : Negatif

- Nervus Cranialis
N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan - -
N II. (Optikus) Kanan Kiri
Tajam pengelihatan 3/60 >3/60
Lapangan pengelihatan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius) Kanan Kiri
Celah mata Ptosis (-) Ptosis (-)
Pergerakan bulbus Baik Baik
Strabismus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

6
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konversi + +
Refleks konsensual + +
Diplopia - -
N IV. (Troklearis) Kanan Kiri
Pergerakan mata Baik, mulus Baik, mulus
( kebawah-dalam )
Sikap bulbus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Diplopia - -
N V. (Trigeminus) Kanan Kiri
Membuka mulut Baik Baik
Mengunyah Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Baik Baik
N VI. (Abduscens) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Di tengah Di tengah
Diplopia - -
N VII. (Facialis) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + +
Menggembungkan pipi + + (lebih gembung)
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan
N VIII. Kanan Kiri
(Vestibulokoklear)

7
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara detik jam Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus) Kanan Kiri
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Di tengah
Bicara Tidak pelo
Menelan Baik
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Memalingkan kepala Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Simetris
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Suara yang tidak dapat dimengerti

Anggota gerak atas

- Motorik :
Kanan Kiri
Pergerakan Aktif, dapat melawan gravitasi Normal
Kekuatan 3333 5555
Tonus Hipotonus Normotonus
Atrofi Tidak ada Tidak ada

- Sensoris :
Kanan Kiri
Taktil + +

8
 Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Refleks :
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman-Trommer - -

Anggota gerak bawah

- Motorik :
Kanan Kiri
Pergerakan Aktif, terbatas gravitsai Baik, aktif
Kekuatan 2222 5555
Tonus Hipotonus Normotonus
Atrofi Tidak ada Tidak ada
- Sensoris :
Kanan Kiri
Taktil + +
Nyeri + +
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- Refleks :
Kanan Kiri
KPR (Patella) + +

9
APR (Achilles) + +
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,5 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 16,4 10^3/uL 3,6-11,0

Hematokrit 35 % 35-47
Trombosit 224 10^3/uL 150-400
Kimia
Faal ginjal
Ureum 112 mg/dL 10-50 mg/dL
Kreatinin 4,0 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL
Diabetes
GDS 700 mg/dL <120 mg/dL
Analisa Cairan Tubuh
Natrium 134 mmEq/L 137-147 mmEq/L
Kalium 2,4 mmEq/L 3,5-5,0 mmEq/L
Clorida 95 mmEq/L 95-105 mmEq/L

a. Diagnosis
Diagnosis Klinis: Delirium, Hemiparese dekstra, asthenia, nausea, vomitus
Diagnosis Topis: Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis Etiologis: Stroke Iskemik

b. Diagnosis banding

10
 - Stroke Hemoragik
c. Resume
Pasien BNY di rujuk ke IGD, dengan keluhan bicara meracau sejak 8 jam
SMRS. Disertai badan lemas, mual, dan muntah.
Bicara terus-terusan namun tidak nyambung saat di ajak bicara. Badan
dirasakan lemas, pada tangan kanan dan kiri bergerak-gerak tidak terkontrol. Mual
dan Muntah 1 x berisi cairan sedikit makanan. Cenderung Emosi.
Pasien 1 bulan yang lalu masuk rumah sakit karena hipertensi, mempunyai
riwayat hipertensi tidak terkontrol 1 tahun yang lalu, tidak tertib minum obat
karena sering ditinggal kerja.

Keadaan umum
Kesan sakit : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Delirium (11-10)
Tanda vital
Tekanan darah : 154/84 mmHg
Nadi : 96x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Spo2 : 99 %
Suhu : 370C
GCS : E:4,V:2,M:5

Status neurologis kelainan pada

Anggota gerak ekstremitas atas dan bawah
Kekuatan otot:
Kanan Kiri
3333 5555
2222 5555

d. Penatalaksanaan
Tujuan : untuk mengembalikan aliran darah pada otak yang tersumbat dengan
cepat, mengurangi angka kematian, mencegah terjadinya sumbatan ulang dan
kejadian keterulangan stroke pada masa mendatang

11
IGD :
- Oksigen 4 lpm
- IVFD : NaCl 0,9 % 20tpm
- Medika mentosa
- Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit dapat diulang 1 kali,
- Ceftriaxon 1x 2 gr inj
- Ondancentron 4 mg/8jam
- Citicolin inj 2x500 mg
- PCT 3x1 K/P
Non medika mentosa
- Tirah baring
- Konsul ke ahli saraf (Sp.S)

e. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

12
Dasar diagnosis
Membedakan stroke iskmik dan hemoragik

Membedakan stroke tombotik dan embolik

13
Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tanda klinis
neurologis.

Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

14
15