Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEPANG
puskesmasjepang@gmail.com
Jl. Budi Utomo, Telp. (0291) 4248860 Kudus 59381

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEPANG


NOMOR : C/VII/ SK/11/14/001

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS JEPANG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas


di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
diperlukan kelengkapan isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jepang tentang
Isi Rekam Medis.
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEPANG


TENTANG ISI REKAM MEDIS;
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Kesatu harus ditulis
dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien;
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien;
Keempat : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga
pasien atau orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis
oleh pasien atau keluarga pasien;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Kudus, 12 November 2014


Kepala UPT Puskesmas Jepang

drg.DARYONO
NIP.19600823 199010 1 001
Daftar : Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Jepang
Lampiran :

Nomor : C/VII/ SK/11/14/001

Tanggal : 12 November 201

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum,


Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. Anamnesa (subjektif)
4. Pemeriksaan fisik;(objektif)
5. Diagnosis/masalah;(assesment)
6. Terapi dan tindakan (planning)
7. Tandatangan pemeriksa
B. Rekam medik poli KIA
1. Identitas
2. Anamnesa – fungsi reproduksi,kehamilan sekarang,riwayat Obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf petugas
C. Rekam Medik Poli MTBS
1. Identitas
2. Data persalinan
3. Data imunisasi
4. Tanggal kunjugan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. Paraf
D. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Anamnesa
3. Vital sign
4. Pemeriksaan;
5. Diagnosa (datang dan pulang)
6. Terapi
7. Keadaan pulang
8. Catatan dokter dan catatan perawat
E. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

Kepala UPT Puskesmas Jepang

drg.DARYONO
NIP. 19600823199010 1001
Nomor : C/VII/SK/11/14/001
Revisi Ke : 0
Berlaku Tgl: 12 November 2014

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jepang tentang Isi


Rekam Medis
Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Jepang

drg. Daryono
NIP: 196008231990101001

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEPANG
Jl. Budi Utomo, Telp. (0291) 4248860 Kudus 59381