Morse Fall Scale ( Skala Jatuh Morse )Untuk Pasien Dewasa

(> 15 TAHUN)

Faktor Resiko Skala Poin Skor

Riwayat Jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis Ya 15
sekunder
Tidak 0
(> 2 diagnosis
medis)

Berpegangan pada perabot 30

Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15

Tidak ada/ kursi roda /perawat/tirah 0

baring

Terpasang infus Ya 20

Tidak 0

Gaya Berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/tirah baring/imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15

dimiliki

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori :

1. Resiko Rendah = 0 – 24
2. Resiko Sedang = 25 – 44
3. Resiko Tinggi = > 45

Skala Resiko Jatuh Humpty Dumpty Scoring untuk Pasien Pediatri

 (0 tahun-14 tahun)

Parameter Kriteria SKOR

Usia < 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3

7 – 13 tahun 2

>13 Tahun 1

Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2

2. Perempuan
1

Diagnosis Diagnosis Neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3

anoreksia, sinkop, pusing, dsb)

Gangguan perilaku / psikiatri

2
Diagnosis lainnya
1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat 3

tidur bayi/ perabot rumah

Pasien diletakkan di tempat tidur

2
Area di luar rumah sakit
1

Respon terhadap

1. Pembedahan/ sedasi/ Dalam 24 jam 3

anestesi
Dalam 48 jam 2

48 jam atau tidak menjalani pembedahan /sedasi/anestesi 1

Penggunaan multipel : sedasi, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, 3

antidepresan, pencahar, diuretik, narkose.
2. Penggunaan 2
Medikamentosa Penggunaan salah satu obat di atas
1
Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi

Skor Asesmen Resiko Jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 13)

1. Skor 7 – 11 : resiko rendah

2. Skor > 12 : resiko tinggi
INTENSITAS NYERI “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE”
 UNTUK ANAK 3 TAHUN DAN DEWASA

1. NRS / VAS

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

2. Wong Baker Face Scale

Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan

Mengganggu Aktivitas Mengganggu

SKALA FLACC UNTUK ANAK ≤ 3 TAHUN

KRITERIA
SKOR

0
1
2
NILAI
Face (Wajah)
tidak ada ekspresi tertentu atau senyum
sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak ter
arik
dagu gemetaran secara berkala atau konstan, rahang mengepal

Legs (Kaki)

posisi normal atau santai

gelisah, khawatir, tegang

menendang atau menarik kaki

Activity (Aktivitas)
berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah
menggeliat, mondar-mandir, tegang
melengkung, kaku atau menyentak

Cry (Tangis)
tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
mengerang atau merintih, sesekali mengeluh
menangis secara terus menerus, menjerit atau isak tangis, sering mengeluh

Consolability (Bersuara)
puas / senang, santai
sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak berbicara, dialihkan
sulit untuk dihibur atau merasa nyaman

TOTAL SKOR

Keterangan :
nilai 0 s = tidak nyeri nilai 1 - 3 = nyeri ringan
nilai 4 - 6 = nyeri sedang nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali