FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Motoboi Kecil Bulan : OKTOBER

Kotamadya : Kotamobagu Tahun : 2018
Propinsi : Sulawesi Utara

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
a. Zinc 1x1
b. Paracetamol Syr 3x 1 cth
26-Sep 1 Neysa Umbola 1,3 4 Y T 4
c. Oralit ad lib
d. amox syr 250mg/ml 3 x 1/2 cth
a. Zinc 1x1
b. Paracetamol 3 x 1 cth
8-Oct 2 Andini Mokoginta 1,1 tahun 4 T T 4
c. Domperidon 3 x 1 pulv
d. Oralit ad lib
a. becom,domperidon 3 x 1/2
b. Antasida syr 3 x 1/2 C
20-Oct 3 Tri siti Paputungan 6 Tahun 4 T T 4
c. Paracetamol Syr 3x1C
d, oralit ad lib
a. Paracetamol Syr 3 x 1 cth
b. Amoxicillin Syr 3 x 1/2cth
10-Oct 4 Alfurqon 3 Tahun 4 Y T 4
c. Zinc 1x1
d. Oralit ad lib
a. Zinc 1x1
b. oralit ad lib
24-Oct 5 Faiz Damo 1 Tahun 3 T T 3
c. Paracetamol Syr
3 x 1 cth
a. Loperamid 3x1
b. Antasida 3x1
30-Oct 6 Bahrudin pasi 48 Tahun 4 T T 4
c. Becom 3x1
 30-Oct 6 Bahrudin pasi 48 Tahun 4 T T 4
d, oralit ad lib

TOTAL A B C D
n= 6 RATA-RATA E
PRESENTASE F % G % H %

Keterangan:
n = Jumlah Pasien
A = Jumlah Item Obat E = A/n
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik F = B/n x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi G = C/n x 100%
D = Jumlah Generik H = D/A x 100%

Mengetahui,
Petugas Apotek KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

Indah Maya Sari Soekarno, S.Si Dr. Ulmiwidaya Sudibyo

NIP. 19850703 200902 2 002 NIP. 19801021 200802 2 001
 FORM-1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
MYALGIA

Puskesmas : Motoboi Kecil Bulan : OKTOBER

Kotamadya : Kotamobagu Tahun : 2018
Propinsi : Sulawesi Utara

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
a. Asam Mefenamat 3x1
b. Ranitidin 2x1
26-Sep 1 Yanernes wonte 69 3 T T 3
c. becom 3x1

a. Omeretik 1x1
b. becom 1x1
27-Sep 2 Lindayang Paputungan 69 Tahun 3 T T 2
c. Antasida 3x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Antasida 3x1
28-Sep 3 Sutina Paputungan 52 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Antasida 3x1
29-Sep 4 Delina Kandoli 48 Tahun 4 T T 4
c. becom 1x1
d. Ranitidin 2x1
a. Natrium diklofenak 3x1
b. Omekur 2x1
30-Sep 5 Verawati Pangkola 32 Tahun 3 T T 2
c. becom 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ranitidin 2x1
1-Oct 6 Sulaeha Gonibala 41 Tahun 3 T T 3
 1-Oct 6 Sulaeha Gonibala 41 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

a. paracetamol 3x1
b. becom 3x1
15-Jan 7 Djawia Rajuna 59 Tahun 3 T T 2

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ranitidin 2x1
16-Jan 8 Sugito 32 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. antasida 2x1
19-Jan 9 Dalina Kandoli 48 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ranitidin 2x1
24-Jan 10 Suryani Lambekan 41 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ranitidin 2x1
19-Jan 11 Yanin 52 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

TOTAL A B C D
n= 11 RATA-RATA E
PRESENTASE F % G % H %

Keterangan:
n = Jumlah Pasien
A = Jumlah Item Obat E = A/n
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik F = B/n x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi G = C/n x 100%
D = Jumlah Generik H = D/A x 100%

Mengetahui,
Petugas Apotek KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

Indah Maya Sari Soekarno, S. Si Dr. Ulmiwidaya Sudibyo

NIP. 19850703 200902 2 002 NIP. 19801021 200802 2 001
 FORM-1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Motoboi Kecil Bulan :: OKTOBER
Kotamadya : Kotamobagu Tahun : 2018
Propinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Item Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
a. PCT 3x1
b. Ambroxol 3x1
26-Sep 1 Hairudin Bada 20 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3x1
d. CTM, Becom 3x1
a. Ramaflu 3x1
b. becom 3x1
27-Sep 2 Nurlin Tubuon 60 Tahun 3 Y T 2
c. Amoxicillin 3x1

a. Paracetamol 3x1
b. GG 3x1
28-Sep 3 indrayati tampoy 49 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3x 1
d. Becom, CTM 3x1
a. PCT 3x1
b. Ambroxol,dexa 3x1
29-Sep 4 Ine Agansi 65 Tahun 6 Y T 5
c. Amoxicillin 3x1
d. CTM, Becom 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. GG 3x1
1-Oct 5 asrul tongkasi 43 3 T T 3
c. becom 3x 1

a. Pacdin Syr 3 x1 1 cth

b. Curbion Syr 1 x 1 cth
2-Oct 6 moh arif 2 Tahun 2 T T 0
 a. Paracetamol 3x1
b. CTM,GG 3x1
3-Oct 7 Djuliyana Mangadil 12 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3x1
d. becom 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Dexa, GG 3x1
5-Oct 8 Rosdiana Imban 65 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3x1
d. beecom 3x1
a. Paracetamol 3 x 1 /2
b. CTM 3 x 1 /2
6-Oct 9 Afgan Damopolii 9 Tahun 5 Y T 4
c. GG, amox 3 x 1 /2
d, Curbion Syr 1x1C
a. Omecough Syr 3 x 1 1/2cth
b. Amox Syr 3 x 1/2 cth
8-Oct 10 Afatar Manggo 4 Tahun 3 Y T 1
c. Curbion Syr 1 x 1 cth

a. Ramaflu 3x1
b. becom 3x1
9-Oct 11 Sahira Mokodompit 50 Tahun 2 T T 1

a. Omecough Syr 3 x 1 cth

b. Curbion Syr 1 x 1 cth
10-Oct 12 Altafunisa 2 Tahun 2 T T 0

a. Paracetamol 3x1
b. Amox 3x1
11-Oct 13 Lilik 56 Tahun 5 Y T 5
c. Cetirizine 1x1
d, Ambrox, Vit C 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Amoxicillin 3x1
13-Oct 14 Yanti Anggai 39 Tahun 5 Y T 3
c. Selmetor, Ambrox 3x1
d. Panvit C 1x1
 a. Paracetamol 3x1
b. GG, Amox 3x1
15-Oct 15 Rayana Daun 36 Tahun 5 Y T 4
c. dexa, 3x1
d. Panvit C 1x1
a. Omecough Syr 3 x 1/2 cth
b. Amox Syr 3 x 1/4 cth
16-Oct 16 Karisa pasi 4 bulan 3 Y T 1
c. Curbion 1 x 1 /2 cth

a. PCT, Ambroxol 3x1

17-Oct 17 Julianti Paputungan 28 Tahun 4 T T 4 b. Cetirizine 1x1
c. becom 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
18-Oct 18 Elma Theana 58 Tahun 4 T T 4
c. CTM 3x1
d. becom 3x1
a. Omecough Syr 3x1C
b. Curbion 1x1C
19-Oct 19 Ahmad Arsenik 7 Tahun 2 T T 0

a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
20-Oct 20 Lamuda Bangki 60 Tahun 4 T T 4
c. Cetirizine 2x1
d. becom 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Cefadroxil 2x1
23-Oct 21 Hariyati Tampoy 53 Tahun 5 Y T 4
c. CTM, GG 3x1
d. becom 3x1
a. Omecough Syr 3 x 1 1/2 cth
b. Amoxicillin Syr 3 x 1/2 cth
24-Oct 22 Kifriansyah Passi 3 Tahun 3 Y T 1
c. Curbion Syr 1 x 1 cth

a. Ramaflu 3x1

26-Oct 23 Hamunsia Paputungan 80 Tahun 2 T T 1

 b. becom 3x1
26-Oct 23 Hamunsia Paputungan 80 Tahun 2 T T 1

a. Paracetamol 3 x 1/2
b. Ambroxol 3 x 1/2
29-Oct 24 Mifta Ainun 9 Tahun 5 T T 4
c. CTM, Dexa 3 x 1/2
d. becom 3 x 1/2
a. Paracetamol 3x1
b. Amoxicillin 3x1
31-Oct 25 Sudiono Paputungan 50 Tahun 5 Y T 3
c. GG, Selmetor 3x1
d. Panviton 1x1

TOTAL A B C D
n= 25
RATA-RATA E
PRESENTASE F % G % H %
Keterangan:
n = Jumlah Pasien
A = Jumlah Item Obat E = A/n
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik F = B/n x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi G = C/n x 100%
D = Jumlah Generik H = D/A x 100%
Mengetahui,
. Petugas Apotek KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

Indah Maya Sari Soekarno, S. Si Dr. Ulmiwidaya Sudibyo

NIP. 19850703 200902 2 002 NIP. 19801021 200802 2 001
b. Amoxicillin
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Motoboi Kecil Bulan : MARET

Kotamadya : Kotamobagu Tahun : 2019
Propinsi : Sulawesi Utara

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
a. Loperamid 3x1
b. Antasida Syr 3x1C
1-Mar 1 Atik Mamonto 34 Tahun 5 T T 5
c. B6, PCT 3x1
d, Zink 1x1
a. Zinc 1x1
b. Paracetamol 3 x 1/2
5-Mar 2 Fikri Qiandra Paputungan 6 Tahun 4 T T 4
c. Domperidon 3 x 1/2
d. Oralit ad lib
a. Loperamid 3x1
b. Ranitidin 2x1
11-Mar 3 Indi Kangki 48 Tahun 3 T T 3
c. PCT 3x1

a. Zinc 1x1
b. Ranitidin 2x1
12-Mar 4 Reni Makalalag 37 Tahun 3 T T 2
c. PCT 3x1

a. Zinc 1x1
b. oralit ad lib
14-Mar 5 Abdullah makalalag 5 tahun 4 T T 3
c. Paracetamol Syr 3 x 1 1/2cth
d. Curbion Syr 1 x 1 cth
a. Zinc 1x1
b. oralit ad lib
20-Mar 6 Sri Mokoagow 2 Tahun 3 T T 3
c. Paracetamol Syr 3 x 1 cth
 20-Mar 6 Sri Mokoagow 2 Tahun 3 T T 3

TOTAL A B C D
n= 6 RATA-RATA E
PRESENTASE F % G % H %

Keterangan:
n = Jumlah Pasien
A = Jumlah Item Obat E = A/n
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik F = B/n x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi G = C/n x 100%
D = Jumlah Generik H = D/A x 100%

Mengetahui,
Petugas Apotek KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

Indah Maya Sari Soekarno, S.Si Dr. Ulmiwidaya Sudibyo

NIP. 19850703 200902 2 002 NIP. 19801021 200802 2 001
 FORM-1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
ISPA NON PNEUMONIA
Puskesmas : Motoboi Kecil Bulan :: MARET
Kotamadya : Kotamobagu Tahun : 2019
Propinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Item Antibiotik Injeksi Jumlah Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
a. Omecough Syr 3 x 1 /2 cth
b. Curbion Syr 1 x 1/2 cth
26-Feb 1 Noval Mamonto 7 bulan 2 T T 0

a. Paracetamol 3 x 1/2
b. GG 3 x 1/2
27-Feb 2 Hasliana Hibo 7 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3 x 1/2
d. Becom, CTM 3 x 1/2
a. Devosix Drops 3 x 0,2 ml
b. Paracetamol Syr 3 x 1/2 cth
28-Feb 3 Moh Keanu Alkahf 4 Bulan 3 T T 1
c. Curbion Syr 1 x 1/2 cth

a. PCT 3 x 1/2
b. Ambroxol,dexa 3 x 1/2
1-Mar 4 Jeri Gonibala 9 Tahun 6 Y T 5
c. Amoxicillin 3 x 1/2
d. CTM, Becom 3 x 1/2
a. Demacolin 3x1
b. Becom 3x1
4-Mar 5 Asli Wijayanti 43 Tahun 2 T T 1

a. Paracetamol 3x1
b. CTM,GG 3x1
5-Mar 6 Saema Mamonto 65 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3x1
d. becom 3x1
 a. Paracetamol 3x1
b. Dexa, Ambroxol 3x1
6-Mar 7 Hasna Manggola 48 Tahun 5 Y T 5
c. Amoxicillin 3x1
d. becom 3x1
a. Amox Syr 250 mg/ml 3 x 1/4 cth
b. Pacdin Syr 3 x 1 cth
8-Mar 8 Abdul akip Makalalag 1,6 Tahun 3 Y T 1
c. Curbion Syr 1 x 1 cth

a. Paracetamol 3x1
b. CTM,dexa 3x1
11-Mar 9 Rasulani Boyamat 49 Tahun 5 Y T 5
c. ambroxol 3x1
d. amox 3x1
a. Omecough Syr 3 x 1/2cth
b. Amox Syr 3 x 1/4 cth
12-Mar 10 Azar Tunggal 6 bulan 3 Y T 2
c. Curbion Syr 1 x 1/2 cth

a. Paracetamol 3x1
b. Amoxicillin, CTM 3x1
14-Mar 11 Marlin Dedullah 48 Tahun 6 Y T 5
c. dexa, Ambrox 3x1
d.Omecal D 1x1
a. Omecough Syr 3 x 1/2cth
b. Amox Syr 3 x 1/4 cth
15-Mar 12 Alfaril Bangol 1 Tahun 3 Y T 2
c. Curbion Syr 1 x 1/2 cth

a. Paracetamol 3x1
b. Amox 3x1
16-Mar 13 Saidah Gobel 67 Tahun 5 Y T 5
c. Cetirizine 1x1
d, Ambrox, Vit C 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Amoxicillin 3x1
18-Mar 14 On Manoppo 31 Tahun 4 Y T 3
c. cetirizine 3x1
d. ambroxol 3x1
 a. Demacolin 3x1
b. GG 3x1
19-Mar 15 Reli Baat 51 Tahun 4 T T 3
c. becom 3x1
d. Antasida Syr 3x1C
a. Devosix Drops 3 x 0,8 ml
b. Paracetamol Syr 3 x 1 1/2 cth
20-Mar 16 Wildan Basuki 5 Tahun 3 T T 1
c. Curbion Syr 1 x 1 cth

b. Pacdin Syr 3 x 1 cth

21-Mar 17 Ahmad Fadi 3 Tahun 2 T T c. Curbion Syr 1 x 1 cth

a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol,dexa 3x1
22-Mar 18 Sarifn Bangol 63 Tahun 5 T T 4
c. Cetirizine 2x1
d. becom 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Cyprofloxacin 2x1
23-Mar 19 Saipin Makalalag 65 Tahun 5 Y T 4
c. CTM, GG 3x1
d. becom 3x1
a. Paracetamol 3x1
b. Ambroxol 3x1
25-Mar 20 Lamuda Bangki 60 Tahun 4 T T 4
c. Cetirizine 2x1
d. becom 3x1
TOTAL A B C D
n= 20
RATA-RATA E
PRESENTASE F % G % H %
Keterangan: B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik E = A/n G = C/n x 100%
n = Jumlah Pasien C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi F = B/n x 100% H = D/A x 100%
A = Jumlah Item Obat D = Jumlah Generik
Mengetahui,
Petugas Apotek KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
.
Indah Maya Sari Soekarno, S. Si Dr. Ulmiwidaya Sudibyo
NIP. 19850703 200902 2 002 NIP. 19801021 200802 2 001
= C/n x 100%
= D/A x 100%
 FORM-1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
MYALGIA

Puskesmas : Motoboi Kecil Bulan : MARET

Kotamadya : Kotamobagu Tahun : 2019
Propinsi : Sulawesi Utara

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
a. Meloxicam 1x1
b. Ranitidin 2x1
1-Mar 1 Kiptia 49 Tahun 3 T T 3
c. becom 3x1

a. Ibuprofen 3x1
b. becom 3x1
4-Mar 2 Mentini Bonok 36 Tahun 3 T T 2
c. Antasida 3x1

a. paracetamol 3x1
b. becom 3x1
5-Mar 3 Rasida Mokoginta 48 Tahun 2 T T 2

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Antasida 3x1
6-Mar 4 Ahmad Maulana 36 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

a. Meloxicam 1x1
b. Ranitidin 2x1
11-Mar 5 Ewi Mamonto 33 Tahun 3 T T 3
c. becom 3x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ranitidin 2x1
15-Mar 6 Resna Rompas 37 Tahun 4 T T 3
 15-Mar 6 Resna Rompas 37 Tahun 4 T T 3
c. becom 1x1
d. dexa 3x1

a. Meloxicam 2 x1
b. Ranitidin 2x1
18-Mar 7 Halia Mamonto 63 Tahun 3 T T 1
c. omecal D 1x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Cetirizine 1x1
19-Mar 8 Irfan Lantong 42 Tahun 4 T T 2
c. omecal D 1x1
d. dexa 2x1
a. Meloxicam 1x1
b. Ranitidin 2x1
20-Mar 9 Ratna Gonibala 48 Tahun 3 T T 2
c. becom 3 x1

a. Asam Mefenamat 3x1

b. Ranitidin 2x1
21-Mar 10 Salman Peasu 58 Tahun 3 T T 3
c. becom 1x1

31
TOTAL A B C D
n= 10 RATA-RATA E
PRESENTASE F % G % H %

Keterangan:
n = Jumlah Pasien
A = Jumlah Item Obat E = A/n
B = Jumlah pasien yang mendapat antibiotik F = B/n x 100%
C = Jumlah pasien yang mendapat injeksi G = C/n x 100%
D = Jumlah Generik H = D/A x 100%

Mengetahui,
 Petugas Apotek KEPALA PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

Indah Maya Sari Soekarno, S. Si Dr. Ulmiwidaya Sudibyo

NIP. 19850703 200902 2 002 NIP. 19801021 200802 2 001