PROGRAM PROFESI NERS

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny “ R ”
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Andi Dewang (Pare-pare)
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Bugis/ Indonesia
Tgl.Masuk RS : 26 Desember 2018
No.RM : 867244
Diagnosa Medik : Full Thickness Burn Injury TBSA 26%
STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama :Nyeri
2. Riwayat keluhan : Sebelum masuk RS Wahidin, pasien di rujuk dari RS Pare-
pare akibat terkena ledakan tabung gas pada saat sedang memasak. Pasien dirawat
di RS pare-pare selama 3 minggu lalu di rujuk ke RSUP Wahidin Sudiro Husodo
pada tanggal 26 Desember 2018.
Pada saat dikaji tanggal 15 Januari 2019 klien mengeluh nyeri pada kedua kaki
akibat luka bakar yang dialami, dengan skala nyeri 4 NRS dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, hilang timbul, klien merasa sesak.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak : tidak ada
b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah dirawat : tidak pernah
d. Operasi : tidak pernah
2. Alergi : tidak ada
3. Kebiasaan : sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa
4. Obat-obatan : Tidak ada

1
Marni Silambi, S.Kep
 5. Pola Kebutuhan :
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
Dasar
1 Nutrisi  Makan: 5 kali sehari  Makan: 3 kali sehari
 Porsi makan 1 piring  Porsi makan tidak dihabiskan
 Makanan biasa  Diet TK-TP
 Nafsu makan baik

2 Eliminasi  BAB: 3 kali sehari  BAB : 1-2 kali sehari

 Konsistensi padat  Konsisten padat
 BAK: baik  BAK : popok
 Warna urine kuning pekat
3 Tidur dan  Klien tidak mengalami  Keluarga klien mengatakan
Istirahat kesulitan saat tidur klien sering terjaga bila nyeri
 Frekuensi tidur 10-12  Frekuensi tidak menentu
jam/hari
4 Aktivitas dan  Klien melakukan  Klien tidak dapat beraktivitas
Latihan aktivitas seperti layaknya seperti biasa
 Keluarga klien mengatakan
segala kebutuhan klien di
bantu oleh keluarga
 Klien nampak berbaring lemah
ditempat tidur

2
Marni Silambi, S.Kep
 II. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

x x X

x
Keterangan :
: Laki-Laki : Perempuan x : meninggal

: klien : Tinggal serumah

III. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi :
a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang di alami : Klien mengatakan tidak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri karena kedua kaki terkena luka bakar sehingga
klien dibantu oleh keluarga
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : kesembuhan penyakitnya.
Hal setelah perawatan : Klien berharap bisa cepat sembuh
3. Suasana hati : Baik
Rentang perhatian : Klien mengatakan keluarganya sangat memperhatikan
klien.

3
Marni Silambi, S.Kep
IV. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Kesadaran umum : Lemah
3. Tanda –tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 84 x/i
S :38,5ºC
4. Pengkajian Sekunder
a. Airway : Bebas
b. Breathing : Frekuensi pernapasan 22 x/menit, suara napas vesikuler, irama
teratur, jenis pernapasan dada.
c. Circulation : Akral hangat, CRT <2 detik, frekuensi nadi 84x/i,
Iramanya reguler dan kuat, suhu : 38,5ºC
d. Disability : kesadaran composmentis dengan GCS 15 :E4 V6 M5.
e. Eksposure : luka bakar 26% (Grade III)
5. Kepala

a. Inspeksi :
 Nampak rambut warna hitam beruban.
 Penyebaran rambut merata
b. Palpasi :
 Tida ada nyeri tekan
6. Mata
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan.
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ada ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi :
 ada nyeri tekan.
 Penglihatan : Baik
 Operasi : Tidak pernah

4
Marni Silambi, S.Kep
 7. Hidung
a. Inspeksi :
 Nampak terpasang kanula nasal
 Nampak kotor pada hidung
 Bentuk : Nampak simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
8. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi :
 Gigi : gigi tanggal, ada caries gigi.
 Reaksi alergi : Tidak ada
9. Leher
a. Inspeksi :
 Bentuk/Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan. Tidak nampak adanya
pembengkakan / pembesaran kelenjar
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
10. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
c. Auskultasi : suara napas vesikuler, ada suara napas tambahan
d. Perkusi :
 Paru-paru :-
 Jantung : tidak dikaji
11. Abdomen
a. Inspeksi :
 Nampak simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
1. Peristaltik usus (10x/i)
c. Palpasi :

5
Marni Silambi, S.Kep
 1. Tidak ada nyeri tekan
Status Neurologis :
2. GCS : 15 E: 4 M:6 V: 5
12. Ekstremitas
a. Atas : dapat digerakkan dan tidak ada nyeri tekan
b. Bawah : Nampak verban pada kaki kiri dan kaki kanan, ada nyeri tekan
Kekuatan otot : 5 5
3 3
Keterangan 0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetpi dorongan yang kurang
kuat akan dapat jatuh.
5 : Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi

V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium (11-01-2019)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 10.09 4.0-10.0 103/mm3
RBC 3.95 4.50-6.50 106/mm3
HGB 10.8 14.0-18.0 g/dL
HCT 32 40.0-54.0 %
MCH 27.3 27.0-32.0 pg
MCHC 33.8 32.0-36.0 g/dL
PLT 475 150-400 103/mm3
PDW 7.8 11.0-18.0 %
MPV 8.4 6.0-11.0 µm3
PCT 0.40 0.150-0.500 %
LYMPH 1.16 20.0-40.0 10^3/µl

6
Marni Silambi, S.Kep
 MONO 1.28 2.00-8.00 10^3/µl
EO 0.03 1.00-3.00 10^3/µl
BASO 0.04 0.00-0.10 10^3/µl
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 3.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 3.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 101 97-111 mmol/l

VI.TERAPI MEDIS
a. Ranitidin :50 mg/24 jam/IV
b. Combiven /8jam/inhalasi
c. Pulmicort/12jam/inhalasi

7
Marni Silambi, S.Kep
 DATA FOKUS
Nama : Ny “R”
No Rekam medik : 867244
Ruangan : IGD Luka bakar

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan nyeri pada daerah luka  Klien nampak meringis
bakar dikedua kaki kiri dan kanan,  Kerusakan jaringan yang luas
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, hilang  Keadaan umum klien : lemah
timbul, S : skala 4 (sedang)  Kekuatan otot 5 5
 Klien mengatakan cemas akan kondisi 3 3
sakit yang dialami  Segala Aktivitas klien dibantu
 Klien tidak dapat beraktivitas seperti keluarga
biasa  Klien nampak cemas
 Keluarga klien mengatakan segala  Klien nampak susah tidur
kebutuhan klien di bantu oleh keluarga  Terdapat luka bakar di kaki kiri dan
 Keluarga Klien mengatakan tidak bisa kaki kanan
tidur bila nyeri muncul  Jenis luka : akut
 Klien mengatakan suka terbangun bila  Tipe luka : Grade III (kedalaman
nyeri sampai ke dermis)
 Klien mengatakan sesak  Warna dasar luka : kemerahan
 Luas luka : 26%
 Warna tepi luka : coklat
 Tidak berbau
 Nyeri (+)
 Klien nampak sesak
 R: 26 x/menit

8
Marni Silambi, S.Kep
 ANALISA DATA
Nama : Ny “R”
No Rekam medik : 867244
Ruangan : IGD Luka bakar
Data Masalah
Ds:
 Klien mengatakan sesak Ketidakefektifan Pola
Do: Napas
 Klien nampak sesak
R: 26x/menit
Ds:
 Klien mengatakan nyeri pada pada daerah luka
bakar kaki kiri dan kanan.
Do : Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada pada daerah luka
bakar kaki kiri dan kanan, seperti tertusuk-
tusuk dengan skala nyeri 4 NRS, nyeri hilang
timbul
 Klien nampak meringis
 Kerusakan jaringan yang luas
Ds:-
Do: Kerusakan integritas
 Terdapat luka bakar di kaki kiri dan kaki kanan kulit
 Tipe luka : Grade III (kedalaman sampai ke
dermis)
 Warna dasar luka : kemerahan
 Luas luka : 26%
 Warna tepi luka : coklat
 Tidak berbau
 Nyeri (+)

9
Marni Silambi, S.Kep
 Ds :
 Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa Hambatan Mobilitas Fisik
 Keluarga klien mengatakan segala kebutuhan
klien di bantu oleh keluarga
Do :
 Keadaan umum klien : lemah
 Kerusakan jaringan yang luas
 Kekuatan otot 5 5
3 3
 Aktivitas klien nampak dibantu keluarga

Ds : -
Do : Resiko infeksi
 Kerusakan jaringan yang luas
 Pertahanan primer dan sekunder yang tidak
adekuat
 Prosedur invasive
 Peningkatan paparan lingkungan
 WBC: 10,9

10
Marni Silambi, S.Kep
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny “R”
No Rekam medik : 867244
Ruangan : IGD Luka bakar
TGL
NO MASALAH/ DIAGNOSA TGL DITEMUKAN
TERATASI
1. Ketidakefektifan Pola napas 15 Januari 2019 _
berhubungan dengan perubahan pola
napas
2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya 15 Januari 2019 _
kontinuitas jarigan tulang dan otot

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan 15 Januari 2019

dengan luka bakar
_
4. Resiko infeksi berhubungan dengan 15 Januari 2019
adanya kerusakan jaringan integritas kulit _

5 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 15 januari 2019

dengan kelemahan

4.

11
Marni Silambi, S.Kep
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny “R”
No Rekam medik : 867244
Ruangan : IGD Luka bakar
NO DIAGNOSA TUJUAN NOC/KRITERIA HASIL INTERVENSI
NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakfektifan Pola Setelah dilakukan timdakan keperawatan 1. Mengkaji pola napas
Napas berhubungan selama 3x24 jam diharapkan sesak (frekuensi, kedalaman,
dengan perubahan berkurang, dengan usaha napas)
pola napas Kriteria Hasil: 2. Mengkaji pergerakan dada,
 Frekuensi Pernapasan dalam kesimetrisan, penggunaan
rentang normal (16-24 kali/menit) otot bantu napas, dan
 Irama Pernapasan normal (Fase retraksi pada otot dada.
Ekspirasi=Fase Inspirasi) 3. Posisikan pasien semi
 Kedalam inspirasi normal fowler
 Penggunaan otot bantu napas tidak 4. Memberikan oksigen sesuai
ada intruksi
 Suara napas tambahan tidak ada
 Retraksi dinding dada tidak ada

12
Marni Silambi, S.Kep
 2 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan terputusnya selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat secara komprehensif termasuk
kontinuitas jarigan berkurang dengan lokasi, karakteristik, durasi,
tulang dan otot Kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan faktor
 Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi
penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi 3. Tingkatkan istirahat
nyeri, mencari bantuan) 4. Ajarkan tentang teknik non
 Tanda vital dalam rentang normal farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Jaga kebersihan kulit agar
kulit berhubungan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan tetap bersih dan kering
dengan luka bakar integritas kulit dapat teratasi dengan 2. Monitor kulit akan adanya
(combutsio) Kriteria Hasil: kemerahan
 Perfusi jaringan baik 3. Monitor aktivitas dan
 Menunjukkan terjadinya proses mobilisasi pasien
penyembuhan luka 4. Monitor status nutrisi pasien
5. Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
6. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
7. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala
berhubungan dengan selama 3x24jam diharapkan resiko infeksi infeksi
adanya kerusakan dapat teratasi dengan 2. Ajarkan personal hygiene

13
Marni Silambi, S.Kep
 jaringan integritas Kriteria Hasil :
kulit  Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksaannya
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Menunjukan perilaku hidup sehat
5 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
fisik berhubungan selama 3x24 jam diharapkan hambatan
dengan kelemahan mobilitas klien dapat teratasi, dengan
Kriteria Hasil :
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas.
 Tidak ada atropi pada eksteminitas.
 Bantu untuk mobilisasi
Marni Silambi, S.Kep
kepada klien dan keluarga
3. Cuci tangan setiap
sebelum/sesudah melakukan
tindakan keperawatan
4. Perawatan luka dengan
tehnik aseptic dan antiseptic
5. Batasi penjaga pasien dan
mengunjung
1. Kaji aktivitas yang dapat
dilakukan klien
2. Dekatkan keperluan pasien
dalam jangkauannya
3. Bantu klien dalam
melakukan mobilisasi
4. Intruksikan klien untuk
melakukan rentang gerak
aktif/pasif
14
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, Asuhan Keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC:Mediation

2015. Edisi 2. Jakarta : EGC

Long, B C. 2002. Perawatan Medikal Bedah Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC

15
Marni Silambi, S.Kep
 16
Marni Silambi, S.Kep