3 FormulirPernyataan
3 FormulirPernyataan
Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa
Program Studi ....................................................................................................................
di Universitas Diponegoro mulai tahun akademik ...................................................................................
setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Universitas Diponegoro, saya akan mentaati semua ketentuan /
peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya tidak melaksanakan
ketentuan / peraturan yang berlaku di Unversitas Diponegoro.
Mengetahui / menyetujui
(Pimpinan Satuan Kerja Instansi) Yang membuat pernyataan,
Materai
( ............................................................................) (………………………………………)