Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa
Program Studi ....................................................................................................................
di Universitas Diponegoro mulai tahun akademik ...................................................................................
setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Universitas Diponegoro, saya akan mentaati semua ketentuan /
peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya tidak melaksanakan
ketentuan / peraturan yang berlaku di Unversitas Diponegoro.

Mengetahui / menyetujui
(Pimpinan Satuan Kerja Instansi) Yang membuat pernyataan,

Materai

( ............................................................................) (………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai