Lampiran

SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi

Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

DAFTAR ISI

Hal
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang............................................................................................................................... 3
1.2 Tujuan Pedoman............................................................................................................................ 4
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan.............................................................................................................. 4
1.4 Batasan Operasional ..................................................................................................................... 4
1.5 Landasan Hukum........................................................................................................................... 5

BAB II STANDAR KETENAGAAN....................................................................................................... 6

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia.................................................................................................. 6
2.2 Tenaga Medis................................................................................................................................. 6
2.3 Tenaga Keperawatan...................................................................................................................... 7
2.4 Distribusi Ketenagaan.................................................................................................................... 7
2.5 Pengaturan Jaga............................................................................................................................. 8

BAB III STANDAR FASILITAS............................................................................................................. 9

3.1 Denah............................................................................................................................................ 9
3.2 Standar Fasilitas............................................................................................................................. 9

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN................................................................................................. 13

4.1 Kriteria Masuk dan Keluar ICU....................................................................................................... 13
4.2 Kriteria Masuk............................................................................................................................... 13
4.3 Persiapan Penerimaan Pasien........................................................................................................ 15
4.4 Prosedur Medik............................................................................................................................. 15
4.5 Penggunaan Alat Medik................................................................................................................. 16
4.6 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan............................................................................. 16

BAB V LOGISTIK.............................................................................................................................. 17
5.1 Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat............................................................................. 17
5.2 Perencanaan Peralatan atau Peremajaan...................................................................................... 17

BAB VI KESELAMATAN PASIEN........................................................................................................ 18

6.1 Definisi........................................................................................................................................... 18
6.2 Tujuan............................................................................................................................................ 18
6.3 Standar Pattient Safety.................................................................................................................. 18

BAB VII KESELAMATAN KERJA......................................................................................................... 19

7.1 Pengertian..................................................................................................................................... 19
7.2 Tujuan............................................................................................................................................ 19
7.3 Tata Laksana Keselamatan Karyawan............................................................................................. 20

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..................................................................................................... 21

8.1 Standar Pelayanan Minimal........................................................................................................... 21

BAB IX PENUTUP............................................................................................................................ 22

0
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Instalasi Rawat Intensif / Intensve Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang
mandiri (instalasi dibawah direktur pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang
khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit,
cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan
prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan khusus untuk
menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan ketrampilan staf medis, perawat dan staf lain
yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keaadaan tersebut.
Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak timbul pada saat pasca bedah. Pada
sekitar tahun 1860, Florence Nightingale mengusulkan anestesi sampai ke masa pasca bedah. Dimulai
sekitar tahun 1942, Mayo Clinic membuat suatu ruangan khusus dimana pasien-pasien pasca bedah
dikumpulkan dan diawasi sampai sadar dan stabil fungsi vitalnya, serta bebas dari pengaruh sisa obat
anestesi. Keberhasilan unit pulih sadar merupakan awal dipandang perlunya untuk melanjutkan
pelayanan serupa tidak pada masa pulih sadar saja, namun juga pada masa pasca bedah.
Evolusi ICU bermula dari timbulnya wabah poliomyelitis di Scandinavia pada sekitar awal tahun
1950, dijumpai kematian yang disebabkan kelumpuhan otot-otot pernafasan. Dokter spesialis antologi
yang dipelopori oleh Bjorn Ibsen pada waktu itu, melakukan intubasi dan memeberikan bantuan napas
secara manual mirip yang dilakukan selama anestesi. Dengan bantuan para mahasiswa kedokteran dan
sekelompok sukarelawan mereka mempertahankan pasien poliomyelitis bulbar dan bahkan
menurunkan mortalitas menjadi sebanyak 40%, dibanding dengan cara sebelumnya yakni penggunaan
iron lung yang mortalitasnya sebesar 90%. Pada tahun 1952 Engstrom membuat ventilasi mekanik
bertekanan positif yang ternyata sangat efektif member pernafasan jangka panjang. Sejak saat itulah
ICU dengan perawatan pernapasan mulai terbantuk dan tersebar luas. Pada saat ini, ICU modern tidak
terbatas menangani pasien pasca bedah atau ventilasi mekanis saja, namun telah menjadi cabang ilmu
sendiri yaitu intensive care medicine.
Ruang lingkup pelayanan meliputi dukungan fungsi organ-organ vital seperti pernapasan,
kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, ginjal dan lain-lainya, baik pada pasien dewasa ataupun pasien
anak.
Rumah sakit sebagai penyedia pelayanan kesehatan mempunyai fungsi rujukan harus dapat
memberikan pelayanan ICU yang professional dan berkualitas. Dengan mengedepankan keselamatan
pasien. Pada instalasi rawat intensif (ICU), perawatan untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan
berbagai tenaga profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerja sama dalam tim.
Pengembangan tim mulitidisplin yang kuat sangat penting dalam meningkatkan keselamatan pasien.
Selain dukungan itu sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka meningkatkan
pelayanan ICU. Oleh karena itu, mengingat diperlukanya tenaga khusus, terbatasnya sarana dan
prasarana, serta mahalnya peralatan, maka demi efisiensi, keberadaan ICU perlu dikonsentrasikan.

1.2. Tujuan Pedoman

1.2.1.Tujuan Umum
Meningkatkan Pelayanan yang bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU dirumah sakit.
1
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU dirumah sakit.

3. Menjadi acuan pengembangan pelayanan ICU dirumah sakit.

1.3. Ruang Lingkup Pelayanan.

Pelayanan di Instalasi Rawat Intensif rumah sakit meliputi penanganan kasus ICU , HCU dan
penanganan kasus burn unit.

1.4. Batasan Operasional.

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan RS dan Standar Prosedur
Operasional.
1. Pelayanan ICU
Pelayanan ICU meliputi dukungan fungsi organ-organ vital seperti pernapasan, kardiosirkulasi, susunan
saraf pusat, ginjal dan lain-lainya, baik pada pasien dewasa ataupun pasien anak.
2. Pelayanan HCU
Pelayanan HCU diberikan kepada pasien dengan kondisi kritis stabil yang membutuhkan pelayanan,
pengobatan dan observasi secara ketat.
3. Pelayanan Burn Unit
Pelayanan burn unit diberikan pada pasien dengan luka bakar yang membutuhkan pelayanan dan
pengobatan khusus sesuai grade dan luas luka bakar.

1.5. Landasan Hukum

Dasar hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman ini adalah sebagai berikut :
1. KMK No. 129//MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RS
2. PMK No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
3. Kepmenkes RI No 004/Menkes/SK/I/2003 Tentang Kebijakan Dan Strategi Desentralisasi Bidang
Kesehatan.
4. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
5. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

2
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Struktu Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI INTENSIF

KEPALA INSTALASI
RAWAT INTENSIF

KEPALA PELAYANAN
PERAWAT INTENSIF

DOKTER DOKTER
R. INTENSIF R. INTENSIF

PERAWAT PERAWAT
INTENSIF INTENSIF
2.2. Hubungan Internal dengan unit lain

FRONT OFFICE
UMUM
Rawat Inap LAB

Rawat Jalan FARMASI

ICU

IGD RM

OK/VK
TATA REKENING

RADIOLOGI

2.3. Hubungan Ekternal

ICU

Vendor
PMI
RUMAH SAKIT Ambulance

RUJUKAN
3
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

a. PMI : Pelayanan Darah

b. Rumah Sakit Rujukan
c. Vendor Ambulance

2.4. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai pengetahuan yang memadai,
mempunyai keterampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen terhadap waktu.

2.5. Tenaga Medis

Seorang dokter intensivis adalah seorang dokter yang memenuhi standar kompetensi berikut :
 Terdidik dan bersertifikat sebagai seorang spesialis anastesiologi melalui program pelatihan
dan pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi yang terkait.
 Menunjang kualitas pelayanan ICU dan menggunakan sumber daya ICU secara efesien
 Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan ICU
 Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan 24 jam / hari, 7 hari /
minggu
 Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain :
o Sampel darah arteri
o Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk intubasi trakeal, trakeostomi
perkutan dan ventilasi mekanis
o Mengambil kateter intravaskuler untuk monitoring invasif maupun terapi invasif
misalnya; monitoring peralatan, termasuk :
a. Kateter vena central (CVP)
b. Resusitasi jantung paru
c. Pipa torakostomi
 Melaksanakan dua peran utama :
1) Pengelolaan pasien
a. Mampu berperan sebagai pemimpin tim dalam memberikan pelayanan di ICU , menggabungkan dan
melakukan titrasi pelayanan pada pasien penyakit kompleks atau cedera termasuk gagal organ multi-
sistem. Dalam mengelola pasien, dokter intensiv dapat mengelola ICU atau berkolaborasi dengan
dokter lain. Seorang dokter intensivis mampu mengelola pasien sakit kritis dalam kondisi seperti :
a) Hemodinamik tidak stabil
b) Gangguan atau gagal napas, dengan atau tanpa memerlukan tunjangan ventilasi mekanis
c) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi intracranial
d) Gangguan atau gagal ginjal akut
e) Gangguan endokrin dan/ atau metabolic akut yang mengancam nyawa
f) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi
2) Manajemen Unit.
Dokter intensivis berpartisipasi aktif dalam aktivitas-aktivitas manajemen unit yang diperlukan
untuk memberi pelayanan-pelayanan ICU yang efisien, tepat waktu dan konsisten. Aktivitas-
aktivitas tersebut meliputi antara lain :
a) Triage, alokasi tempat tidur dan rencana pengeluaran pasien
b) Supervisi terhadap pelaksanaan kebijakan-kebijakan unit
c) Partisipasi pada kegiatan-kegiatan perbaikan kualitas yang berkelanjutan termasuk
supervisi koleksi data
d) Berinteraksi seperlunya dengan bagian-bagian lain untuk menjamin kelancaran
pelayanan di ICU
e) Mempertahankan pendidikan berkelanjutan tentang critical care medicine.

4
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

f) Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca literature kedokteran

g) Berpartisipasi dalam program-program pendidikan dokter berkelanjutan
h) Menguasai standar-standar untuk unit critical care. Ada dan bersedia untuk
berpartisipasi pada perbaikan kualitas interdisipliner.

2.6. Tenaga Keperawatan

ICU harus memiliki jumlah perawat yang cukup dan sebagaian besar terlatih. Jumlah perawat di
ICU ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan
perawat : pasien 1:1, sedangkan perbandingan perawat : pasien yang tidak menggunakan ventilasi
mekanik adalah 1:2.

2.7. Distribusi Ketenagaan

NAMA JABATAN KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL FUNGSI JML SDM

Ka.Instalasi ICU Ka. Instalasi ICU Managerial 1
Ka.Perawat ICU D3 keperawatan Pelatihan ICU Managerial 1
Pelatihan manajemen bangsal
Penanggung jawab D3 keperawatan ( masa kerja 5 – 10 Melakukan Administrasi 4
shif tahun ) keperawatan & bertanggung
Bantuan hidup dasar dan bantuan jawab terhadap kelancaran
hidup lanjut tugas dalam shif
Perawat Pelaksana D3 keperawatan Bantuan hidup Melakukan tindakan-tindakan 4
dasar dan bantuan hidup lanjut keperawatan sesuai SPO

2.8. Pengaturan Jaga :

1 Dinas Pagi : 07.00 - 14.00
2 Dinas Siang : 14.00 - 21.00
3 Dinas Malam : 21.00 - 07.00
4 Dokter spesialis Anestesiologi siap 24 jam menangani kasus kegawatan ICU
5 Dokter spesialis konsulen siap 24 jam menangani kasus kegawatan ICU
6 Tenaga perawat siap 24 jam melayani kasus ICU (terjadwal).

BAB III

5
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

STANDAR FASILITAS

3.1. Denah

3.2. Standar Fasilitas.

 Standar Fasilitas Peralatan ICU
No Jenis kelengkapan Jumlah yang dimiliki
1. Ventilator mekanik 2
2. DC shock 1
3. Cpap 1
4. Monitor 5
5. Infuse pump 5
6. Syringe pump 7
7. EKG 1
8 Suction 1

 Standar Keperawatan Di Ruang ICU

6
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

Nama karyawan / perawat :

NO NAMA KOMPETENSI OBSERVASI DENGAN MANDIRI FARAF KET
BIMBINGAN 1 2 PEMBIMBING
1 Menilai kesadaran
2 Memeriksa Reflek
3 Menilai Pupil
4 Mengauskultasi
Pernafasan dan
jantung
5 Mengatur Posisi
pasien
6 Menilai Turgor Kulit
7 Melakukan Chest
Fisioterapi
8 Memberikan Therapi
Inhalasi
9 Memberikan Therapi
Oksigenasi
1O Melatih Pasien Batuk
Efektif
11 Mengajarkan Tehnik
Relaksasi
12 Memonitor
Gambaran EKG
13 Memonitor Intake
Output/Balance
Cairan
14 Memontor Hasil
laboratorium
15 Membaca Hasil AGD
16 Menguasai Tanda-
tanda pasien Syock
17 Penatalaksanaan
Pasien Syock
18 Menguasai Tanda-
tanda pasien Gagal
Napas
19 Melakukan RJP
2O Melakukan
Suctioning

Penilaian Kompetensi Pemakain alat –alat Medis ICU

7
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

NO NAMA KOMPETENSI OBSER-VASI DENGAN MANDIRI PARAF KETERA-

BIMBINGAN PEMBIM- NGAN
I II
BING
21 Memasang dan
Mengoperasikan
Monitor EKG
22 Menyiapkan Alat-
alat Dan Terapi
Oksigenasi
23 Menyiapkan
Pemasangan
Tracheostomy
24 Merekam EKG
25 Mengoperasikan
Defibrilator
26 Menyiapkan Alat-alat
Pemasangan CVP

27 Mengukur CVP
28 Merawat Area
Pemasangan CVP
29 Mengoperasikan
Infus Pump
3O Mengoperasikan
Syringe Pump
31 Menyiapkan Alat-alat
Intubasi
32 Menyiapkan
ventilator
33 Mengoperasikan
Ventilator
34 Melakukan Proses
Weaning Ventilator
35 Melakukan Intubasi
36 Menyiapkan dan
Melakukan Extubasi
37 Memasang Guedel
38 Memasang NGT pada
Pasien Terintubasi
39 Melakukan Bilas
Lambung
4O Mengambil Sample
Darah Arteri

 Standar Linen Bidang Keperawatan Di Ruang ICU

1.Perawat mengumpulkan linen kotor dari masing – masing ruangan
8
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

2.Linen kotor dari ruangan diambil dan dibawa ke ruang linen kotor menggunakan troli
3.Pisahkan linen infeksius dan non infeksius
4.Linen infeksius masuk ke ember tutup warna merah dan yang non infeksius masuk ke dalam
ember warna biru
5.Menghitung dan mencatat linen kotor dan menyerahkan ke petugas laundry satu kali sehari
setiap pagi
6.Linen non infeksius ditimbang lalu direndam dengan detergent
7.Linen yang infeksius direndam dengan natrium hipoklorit
8.Linen yang sudah rapid dan disetrika dicocockan dengan linen pada waktu penyerahan linen
kotor, jika tidak sesuai harus dicari penyebabnya
9.Memasukkan linen kelemari sesuai masing – masing ruangan

BAB IV
9
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1 Kriteria Masuk Dan Keluar ICU

Sebelum pasien masuk ke ICU , pasien dan / atau keluarganya harus mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di ICU,
serta tindakan kedokteran yang mungkin selama pasien dirawat di ICU . Penjelasan tersebut diberikan
oleh kepala ICU atau dokter yang bertugas. Atas penjelasan tersebut pasien dan / atau keluarganya
dapat menerima/menyatakan persetujuan untuk dirawat di ICU . Persetujuan dinyatakan dengan
menandatangani formulir informed consent.
Pada keadaan sarana dan prasarana ICU yang terbatas pada suatu Rumah Sakit, diperlukan
mekanisme untuk membuat prioritas apabila kebutuhan atau permintaan akan pelayanan ICU lebih
tinggi dari kemampuan pelayanan yang dapat diberikan. Kepala ICU bertanggung jawab atas
kesesuaian indikasi perawatan pasien di ICU . Bila kebutuhan pasien masuk ICU melebihi tempat tidur
yang tersedia, kepala ICU menetukan kondisi berdasarkan prioritas kondisi medik, pasien mana yang
akan dirawat di ICU .

4.2. Kriteria Masuk

4.2.1. Pasien Dengan Prioritas
PRIORITAS 1
 Pasien sakit kritis, kondisi tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan monitoring yang tidak
bias dilakukan di ruang rawat ianap yang lain
 Pasien yang memerlukan bantuan ventilator, obat vasoactive kontinu, terapi tidak ARDS, Syok,
hemodinamik tidak stabil
PRIORITAS 2
 Pasien yang memerlukan monitoring ketat dan berpotensi memerlukan
 Chronic comorbid disease eksaserbasi akut yang berat secara medis atau bedah
PRIORITAS 3
 Pasien kritis kronik yang cenderung masuk tahap recovery, menjalani terapi untuk kasus akutnya
tetapi tidak memerlukan intubasi atau resusitasi jantung paru
 Keganasan dengan metastase komplikasi dengan infeksi, tamponade jantung atau obstruksi jalan
nafas
PRIORITAS 4
 Pasien stase terminal dan irreversible
Misalnya : pada keganasan dengan metastase disertai multi organ failure.

4.2.2. Diagnosis Penyakit Yang Layak Untuk Rawat di ICU

1) Sistem jantung
2) Sistem pernafasan
a) Kegagalan pernafasan akut yang memerlukan bantuan ventilator
b) Pasien yang menunjukkan gangguan pernafasan
c) Pernapasan kegagalan dengan intubasi segera
3) Sistem saraf
a) Perdarahan Intrakranial dengan resiko herniasi
b) Perdarahan akut subarachnoid
c) Meningitis dengan perubahan status mental atau gangguan pernapasan
d) Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan fungsi neurologis atau paru
e) Status epilepsi
f) Vasospasme
g) Cedera kepala berat

4) Overdosis obat
10
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

a) Hemodinamik tidak stabil setelah menelan obat

b) Konsumsi obat dengan perubahan status mental yang signifikan dengan perlindungan jalan
nafas yang tidak adekuat
c) Kejang setelah menelan obat
5) Sistem Gastro intestinal
a) Perdarahan gastrointestinal yang mengancam kehidupan termasuk
6) Pembedahan
a) Pasien post-operasi yang memerlukan pemantauan hemodinamik / dukungan ventilasi atau
asuhan keperawatan yang luas

Kriteria pasien masuk ICU menggunakan model objektif

1) Tanda vital
2) Nilai Laboratorium (baru ditemukan)
Nilai GD < 40
3) Hasil Radiologi
4) Temuan fisik (onset akut)
a) Anuria
b) Sumbatan jalan nafas
c) Koma
d) Kejang terus menerus
e) Sianosis

4.2.3. Kriteria Keluar

Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh kepala ICU dan tim yang
merawat pasien.
 Bila status fisik pasien sudah stabil dan tidak perlu monitoring ketat lebih lama
 Bila status fisik telah menurun jauh tetapi tidak ada rencana intervensi aktif.

4.3. Persiapan Penerimaan Pasien.

4.3.1. Monitoring Pasien.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna mewujudkan pelayanan
ICU yang aman dan mengutamakan keselamatan pasien.
Monitoring dan evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan faktor-faktor yang
potensial berpengaruh agar dapat diupayakan penyelesaian yang efektif. Indikator pelayanan ICU
yang digunakan adalah system skor prognosis dan keluaran dari ICU . Sistem skor prognosis dibuat
dalam 24 jam pasien masuk ke ICU . Contoh system skor prognosis yang dapat digunakan adalah
APACHE II, SOFA skor. Rerata nilai skoring prognosis dalam periode tertentu dibandingkan dengan
keluaran aktualnya. Pencapaian yang diharapkan adalah angka mortalitas yang sama atau lebih rendah
dari angka mortalitas terhadap rerata nilai scoring prognosis.

4.4. Prosedur Medik (Terlampir Di SPO).

 Pemasangan CVP
 Intubasi dan perawatannya
 Ekstubasi
 Balance cairan
 Penilaian kematian batang otak
 Indikasi penggunaan dan penghentian ventilator mekanik
 Penggunaan ventilator mekanik
4.5. Pengunaan Alat Medik (Terlampir Di SPO)
 Syringe pump
11
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

 Infusion pump
 Suction
 Defibrilator

4.6. Pencacatan Dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan pelayanan di ICU dan
bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebut.
Pencatatan menggunakan status khusus ICU yang meliputi pencatatan lengkap terhadap diagnosis
yang menyebabkan dirawat di ICU , data tanda vital, pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru,
ginjal dan sebagainya) secara berkala, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian
obat serta jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.
Pelaporan pelayanan ICU terdiri dari jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya, system skor
prognosis, penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisis, dan sebagainya), lama rawat
dan keluaran (hidup atau meninggal) dari ICU.

BAB V
LOGISTIK
12
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

5.1.Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan dan Obat

Untuk memenuhi ketersediaan alat-alat dan obat-obatan untuk pasien menggunakan sistem
peresepan untuk setiap pasien.

5.2.Perencanaan Peralatan atau Peremajaan

Perencanaan alat-alat dilakukan atau dievaluasi sesuai dengan perkembangan atau
penambahan jumlah kapasitas bed/tempat tidur, sedangkan peremajaan dilakukan sesuai dengan spek
dari masing-masing alat yang biasanya antara 5 - 10 tahun.

13
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. Definisi
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.

6.2. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah
 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
 Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak

6.3. Standar Patient Safety

Standar keselamatan pasien (patient safety) untuk pelayanan ICU adalah :
a) Ketepatan
 Target 100%. Label identitas tidak tepat apabila : Tidak terpasang, salah pasang, salah
penulisan nama, salah penulisan gelar (Tn/Ny/An), salah jenis kelamin, salah
 Target 100%. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap: Pasien yang masuk ke
rawat inap terpasang gelang identitas
b) Komunikasi SBAR
Target 100%. Konsul ke dokter via telpon menggunakan metode SBAR
c) Medikasi
 Ketepatan pemberian : Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah obat,
salah dosis, salah jenis, salah rute pemberian, salah identitas pada etiket, salah
pasien.
 Ketepatan Transfusi : Target 100%. Yang dimaksud tidak tepat apabila : salah identitas
pada permintaan, salah tulis jenis produk darah, salah pasien
d) Pasien jatuh : Target 100%.Tidak ada kejadian pasien jatuh di ICU .

14
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. Pengertian
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat kerja / aktifitas
karyawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan pribadi ataupun rumah sakit.

7.2. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS
 Mencegah dan mengurangi
 Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan proses
 Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaannya menjadi bertambah

7.3. Tata Laksana Keselamatan Karyawan

Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan infeksi, yaitu :
 Menganggap bahwa pasien maupun di ICU nya sendiri dapat menularkan
 Menggunakan alat pelindung (sarung tangan, kacamata, sepatu boot / alas kaki tertutup,
celemek, masker dan lain lain) terutama bila terdapat kontak dengan spesimen pasien yaitu:
urin, darah, muntah, sekret,
 Melakukan perasat yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai prosedur yang ada,
misalnya: memasang kateter, menyuntik, menjahit luka, memasang infus, dan lain - lain.
 Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah menangani
 Terdapat tempat sampah infeksius dan non infeksius
 Mengelola alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas yaitu :
1. Dekontaminasi dengan larutan klorin atau sesuai standar RS
2. Pencucian dengan sabun
3. Pengeringan
4. Menggunakan baju kerja
 Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus :
1. HIV / AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
2. Flu burung

 Kewaspadaan standar karyawan / petugas ICU dalam menghadapi penderita dengan dugaan
flu burung adalah :
1. Cuci tangan. Cuci tangan dilakukan dibawah air mengalir dengan menggunakan sikat
selama ± 5 menit, yaitu dengan menyikat selruh telapak tangan maupun punggung
tangan. Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa
2. Memakai masker N95 atau minimal masker badan
3. Menggunakan pelindung wajah / kaca mata goggle (bila diperlukan)
4. Menggunakan apron / gaun pelindung
5. Menggunakan sarung tangan
6. Menggunakan pelindung kaki (sepatu boot)
7. Hepatitis B / C (sesuai prinsip pencegahan infeksi)

15
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Standar Pelayanan Minimal

Indikator mutu :
 Angka kejadian dekubitus 0 %
Cara penghitungan :Jumlah kejadian dekubitus x 1000
Jumlah hari turah baring pasien
 Angka kejadian plebitis 0 %
Cara penghitungan : jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000
Jumlah lama hari pemasangan infus
 Angka infeksi saluran pernafasan pasien dengan ventilator 0 %
Cara penghitungan : Jumlah kasus infeksi VAP x 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator
 Angka kejadian pasien jatuh 0%
Cara penghitungan : Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan x 100%
Jumlah pasien rawat inap dalam bulan yang sama
 Angka ISK karena pemasangan kateter 0 %
Cara penghitungan : Jumlah ISK x 1000
Hari pemakaian kateter urin

16
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor : 007/SK-DIR/YANMED-ICU/RSPB/IV/2018
Tanggal : 03 April 2018

BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan ICU di rumah sakit ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi seluruh petugas
pemberi layanan yang menyelenggarakan pelayanan pada pasien ICU. Berdasarkan klasifikasi sumber daya,
sarana, prasarana dan peralatan pelayanan ICU di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai ICU primer.
Oleh karena itu, rumah sakit diharapkan akan terus mengembangkan pelayanan sesuai dengan
ketentuan pedoman standar ICU sesuai dengan situasi dan kondisi yang kondusif bagi setiap program
pengembangan layanan ICU di rumah sakit .
Sedangkan untuk kelancaran setiap pelaksanaan pelayanan di ICU perlu adanya penjabaran dari
pedoman pelayanan dengan penyusunan prosedur tetap di unit layanan ICU sehingga hambatan dalam
menjalankan pelaksanaan pelayanan bisa diminimalkan.

Ditetapkan : Bekasi
Tanggal : 03 April 2018
Rumah Sakit Permata Bekasi

Dr.Muji Hastuty
Direktur

17