SURATKETERANGAN

RUKUNTETANGGA( RT)/RUKUNWARGA( RW)

Nomor:.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..

Yangbertan
datan
gandi
bawahi ni
Nama :.
..
.
..
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
AlamatRumah :.
.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
...
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
.
No.Tel.
/HP
Jabatan :KetuaRT..
..
..
.
..
/RW. .
.
..
..
.
..
,Kelurahan/Desa..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
Kecamatan...
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
Kabupat en/Kota…..
..
.
..
..
.
..
..
Provi
nsi.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
.
...
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.

Men er
angk andengans
ebenar
nya
NamaOr angTua/WaliAyah:…. .
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
.I
bu:.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
Pekerj
aan Ayah:.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
I
bu:.
..
..
.
..
...
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
Penghasilanperbul
an Ayah:.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
.I
bu:……………………. …
Alamat :.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
No.Telepon /
HP :.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.

AdalahOran
gTua/Wal
i(pen
anggungbiaya)dari:
NamaMahas i
swa :.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
...
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
NIM :.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
...
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
ProgramStudi :.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
...
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
Fakultas :.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
...
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.

BahwaOr angTua/ Wal idaricalonmahas i

swayan gn aman yat ersebutdiat asadalahben arwar ga
kami, dan s aat i ni s edang men galami k esul
itan ek onomi di karenakan
……...
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
.
...
..
..
...
.
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
...
.
..
..
.
...
..
..
.
..
..
.
..
..
..
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
...
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
...
.
..
...
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
...
.
..
..
.
...
..
..
.
..
..
.
..
..
..
..
..
.
..
..
.
..
..
..
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
Apabil
aterdapatk etidaksesuaianfaktadengans uratk eter
an ganini,kamiber s
ediabertanggung
j
awabat ass anksihuk ums esuaidenganperaturanyan gber lakudi negaraRepubl i
kIndonesi
a.

.
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..

Ket
uaRuk
unWar
ga, Ket
uaRuk
unTet
angga,

Met
erai
Rp6000,
-

………………………………. ………………………………….
.

Or
angTua/
Wal
iMahas
iswa,

…………………………………….
.
Per
ihal :
PERMOHONANKERI
NGANANUKT

KepadaYt h.Dek
anSek ol
ahVok
asi
Univer
s i
tasDi
ponegor
o
Semar ang

Yan
gber
tan
dat
angandi
bawahi
ni:

Nama :
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
NI M :
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
JalurMas uk :
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
Jur/Prog.St
udi :.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
.
Alamat :
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
No.Telp/HP :
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
GolonganUKTs ek
aran
g :
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.

Denganinimengajukanpermohon ankeri
ngananUKTden ganalasan
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
.....
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
.
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..

Beri
kutk ami l
ampirkansbb:
1.SuratKet er
anganRT/ RW
2.FotocopyKK( KartuKeluarga)
3.Rekeni
n gListr
ik
3.DataDuk ungberupa...
.
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
.
4..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
.
..
..
.
..
..
.
..(
ji
kaadat ambahandat
aduk
ungs
il
ahk
andi
l
ampi
rkan
)

Demi
ki
an,
per
mohon
ans
aya,
atasper
hat
iaan
yadi
ucapk
ant
eri
mak
asi
h.

.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
,..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
Mengetahui
: Pemohon
OrangTuaMahas
iswa
Mat
erai

__________________ _________________
NamaTer ang NI
M..
.
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
..
.
..
.
..
.
..
..
.
..
.
.