BOYOLALI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK
Dokter : firman
Nama : SARIYEM
No. Kartu : 0000560716907
Faskes Primer : Wonosari 2
Diagnosa : Hypertensi
No. Telepon : 0272
Email : prolanis@example.com
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.
( SARIYEM )
(diisi oleh petugas)
Informasi lain:
Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan
Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....
..............................