Anda di halaman 1dari 1

BPJS KESEHATAN CAB.

BOYOLALI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari :

Dokter : firman

Poli/UPF : Poli Penyakit Dalam


Rumah Sakit : RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARIYEM
No. Kartu : 0000560716907
Faskes Primer : Wonosari 2
Diagnosa : Hypertensi
No. Telepon : 0272
Email : prolanis@example.com
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

Tanggal, 30 June 2016


Peserta Yang Mendaftar

( SARIYEM )
(diisi oleh petugas)

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Wonosari 2


Tindak lanjut yang dianjurkan:
Uraian obat kronis: 1 ......................
2 ......................
3 ......................
4 ......................

Informasi lain:
Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan

Obat tersebut diambil di Apotek ...

Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....

..............................

Tanggal, 30 June 2016


Petugas BPJS Kesehatan

26/04/2018 12.28.57 ( Unggul Raharja )

Anda mungkin juga menyukai