SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ………………………………………………........

PEKERJAAN : ………………………………………………………........

ALAMAT : …………………………………………………………....

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya / Suami / Istri / Anak Saya :

…………………………………………………………………………………………...........
1. Sudah / Belum memiliki Paspor/Surat Perjalanan Republik Indonesia (SPRI)

2. Dokumen yang dilampirkan untuk permohonan SPRI itu adalah benar dan milik saya

yang syah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari

ternyata tidak benar, Saya bersedia di tuntut sesuai Peraturan Perundang – undangan

yang berlaku (Undang – Undang Keimigrasian No. 6 tahun 2011 pasal 126 Huruf (c) ).

Denpasar, ………………….....
Pemohon
Materai
6000

………………………………………