Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Print Out

    Diunggah oleh

    Mowgli
    6 tayangan2 halaman
    printout

    Judul Asli

    PrintOut

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    printout

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Print Out

    Diunggah oleh

    Mowgli
    printout

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS KESEHATAN CAB.

    BOYOLALI
    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK

    Berdasarkan surat rujukan balik dari :

    Dokter : dr. Magdalena

    Poli/UPF : UMUM
    Rumah Sakit : Wonosari 2

    Dengan ini menerangkan bahwa :

    Nama : PURWANTO
    No. Kartu : 0001230584703
    Faskes Primer : Wonosari 2
    Diagnosa : Diabetes Mellitus
    No. Telepon : 08
    Email : example@prolanis.com
    Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

    Tanggal, 01 October 2017


    Peserta Yang Mendaftar

    ( PURWANTO )
    (diisi oleh petugas)

    Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Wonosari 2


    Tindak lanjut yang dianjurkan:
    Uraian obat kronis: 1 ......................
    2 ......................
    3 ......................
    4 ......................

    Informasi lain:
    Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan

    Obat tersebut diambil di Apotek ...

    Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....

    ..............................

    Tanggal, 01 October 2017


    Petugas BPJS Kesehatan

    23/06/2018 11.38.11 ( Unggul Raharja )


    BPJS KESEHATAN CAB. BOYOLALI
    FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK

    Berdasarkan surat rujukan balik dari :

    Dokter : dr. Prawoto

    Poli/UPF : PENYAKIT DALAM


    Rumah Sakit : RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

    Dengan ini menerangkan bahwa :

    Nama : PURWANTO
    No. Kartu : 0001230584703
    Faskes Primer : Wonosari 2
    Diagnosa : Hypertensi
    No. Telepon : 085271113505
    Email : example@prolanis.com
    Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

    Tanggal, 28 December 2017


    Peserta Yang Mendaftar

    ( PURWANTO )
    (diisi oleh petugas)

    Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Wonosari 2


    Tindak lanjut yang dianjurkan:
    Uraian obat kronis: 1 ......................
    2 ......................
    3 ......................
    4 ......................

    Informasi lain:
    Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan

    Obat tersebut diambil di Apotek ...

    Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....

    ..............................

    Tanggal, 28 December 2017


    Petugas BPJS Kesehatan

    23/06/2018 11.38.11 ( Unggul Raharja )

    Anda mungkin juga menyukai