Nama Pasien : ……………………………………………

Jenis Kelamin : L/P

Ruang / Kelas : …………………………/...………......…

TANDA PERINGATAN AWAL ANAK - ANAK

0 1 2
PERILAKU - Bermain - Tidur - Gelisah
- Sadar - Rewel tetapi bisa diarahkan - Tidak dapat diarahkan
- Aktif sesuai kebiasaan

MENGENAL JANTUNG - Merah Muda - Pucat - Abu - Abu

- Pengisian pembuluh kapiler - Pengisian pembuluh kapiler 3 - Pengisian pembuluh kapi
1-2 detik detik detik
- HR > 20 dari nilai norma

BERHUBUNGAN DENGAN - Dalam batas normal - RR > 10 dari nilai normal - RR > 20 dari nilai normal
PERNAPASAN - Tidak ada retraksi - Menggunakan otot tambahan - Ada retraksi
- Menggunakan Oksigen Nasal - Penggunaan oksigen mas
- + 3 liter/menit - + 6 liter/menit

Hijau = 0 - 2 skor Kuning = 3 skor Orange = 4 skor

Keterangan :
Harap dicatat pasien asma pada nebulizer albuteral berlanjut / kontinue secara otomatis akan menjadi 3 karena status
respiratory, mohon menggunakan penilaian klinis dan pastikan pasien memenuhi kriteria untuk tidak hanya takikardia saat
menilai
kardiovaskuler mereka.
 No. RM. :

Tgl. Lahir : ………..……….. / …..…….. Thn/Bln/Hr

Tgl. Masuk : ………………………………Jam : ….…

TAN AWAL ANAK - ANAK

2 3 SKOR
- Gelisah - Lemah
- Tidak dapat diarahkan - Bingung
- Berkurangnya respon terhadap
rasa sakit

- Abu - Abu - Abu - Abu

- Pengisian pembuluh kapiler 4 - Mottled
detik - Isi ulang kapiler 5 detik atau
- HR > 20 dari nilai normal lebih
- HR > 30 dari nilai normal atau
bradikardi

- RR > 20 dari nilai normal - Dibawah nilai normal

- Ada retraksi - Gasping
- Penggunaan oksigen masker - CPAP
- + 6 liter/menit - + 8 liter/menit
- Ketergantungan pada ventilator

Orange = 4 skor Merah = 5 skor

Trenggalek, ……………………… Jam ……………

Perawat

(…………………………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang