Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma thorax terjadi hampir 50% dari seluruh kasus kecelakaan dan
merupakan penyebab kematian terbesar (25%). Umumnya pada trauma thorax,
trauma tumpul lebih sering terjadi dibandingkan trauma tajam. Meskipun demikian
hanya 15% dari seluruh trauma thorax yang memerlukan tindakan bedah karena
sebagian besar kasus (80–85%) dapat ditatalaksana dengan tindakan yang
sederhana, seperti pemasangan chest tube.1
Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang
memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan
yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur costa
terutama disebabkan karena trauma tumpul dada. Perlu ketelitian untuk
membedakan apakah kontusio dinding dada atau fraktur costa. Fraktur ini sebagian
terbesar disebabkan kecelakaan lalu lintas diikuti jatuh dari tempat yang tinggi.
Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi,
disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan
perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini.1
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,
samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan
menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada
dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Sebanyak
25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah timbul
komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada
olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi
frakmen tulangnya.
Fraktur iga baik tunggal maupun multipel juga terjadi pada orang tua dengan
insidens sekitar 12%. Insidens sesungguhnya fraktur costar masih belum diketahui
dan diperkirakan 50% fraktur iga tidak terdeteksi dengan foto thorax.1
Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh fraktur costa dan sternum
berkaitan erat dengan penyebab cedera, karena itu identifikasi bahaya yang akan
mengancam jiwa merupakan hal penting.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI
Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh
thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding
thorax yang disusun oleh vertebra torakal, costa, sternum, muskulus, dan
jaringan ikat. Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma.
Rongga thorax dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri
dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior,
anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan
merupakan daerah tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu:
jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cava, esofagus, trakhea, dll). 3
Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thorax yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri
dan kanan (lateral), serta manubrium sterni(anterior). Thoracic inlet memiliki
sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian
posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas
bawah rongga thorax atau thoracic outlet (pintu keluar thorax) adalah area yang
dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah costa dan
anterior oleh processus xiphoideus. 3

Gambar 1. Dinding Thorax


A. Dinding Thorax
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding
Thorax adalah costa, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan

2
scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding thorax adalah otot serta pembuluh
darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.4
B. Kerangka dinding thorax
Kerangka dinding thorax membentuk sangkar thorax osteocartilogenous yang
melindungi jantung, paru-paru dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar).
Kerangka torak terdiri dari:4
1. Vertebra Thoraxika (12) dan diskus intervertebralis.
2. Costa (12 pasang) dan cartilago kostalis.
3. Sternum.
Costa adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan membatasi bagian
terbesar sangkar thorax terdiri dari:4
1. Ketujuh (kadang-kadang delapan) kosta I disebut kosta sejati (vertebrosternal)
karena menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago kostalis.
2. Kosta VIII sampai kosta X adalah kosta tak sejati (vertebrokondral) karena
kartilago kostalis masing-masing kosta melekat pada kartilago kostalis tepat
diatasnya.
3. Kosta XI dan kosta XII adalah kosta bebas atau kosta melayang karena ujung
kartilago kostalis masing-masing kosta berakhir dalam susunan otot abdomen
dorsal.

Gambar 2. Bagian dan struktur dalam rongga torak dan sela iga

3
Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral
sangkar thorax. Sternum terdiri atas tiga bagian: manubrium sterni, corpus sterni,
dan processus xiphoideus.4
C. Dasar Thorax
Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus dan
merupakan struktur yang menyerupai kubah (dome-like structure). Diafragma
membatasi abdomen dari rongga thorax serta terfiksasi pada batas inferior dari
sangkar thorax. Diafragma termasuk salah satu otot utama pernapasan dan
mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esophagus.4
D. Rongga Thorax (Cavitas thoracis)
Rongga thorax adalah suatu ruangan yang ditutupi oleh dinding thorax, yang
terdiri dari 3 kompartemen: 4
 Dua kompartemen lateral “cavum pulmonal” yang terdiri dari paru-paru dan
pleura
 Satu kompartemen sentral “mediastinum” yang terdiri dari : jantung, pembuluh
darah besar pars thorakalis, trakea pars thorakalis, oesofagus, timus, dn struktur
lainnya.
Rongga mediastinum terdiri dari bagian superior dan inferior, dimana bagian
yang inferior dibagi menjadi : mediastinum anterior, medius, dan superior.4

Gambar 3. Rongga Thorax Gambar 4. Pembagian


Mediastinum
a. Mediastinum Superior
Mediastinum superior dibatasi oleh :

4
 Superior : Bidang yang dibentuk oleh vertebrae Th I, costa I dan incisura
jugularis.
 Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke vertebrae Th IV
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Anterior : Manubrium sterni.
b. Mediastinum Inferior
Mediastinum inferior dibagi menjadi : mediastinum anterior, medius, dan
superior.
 Mediastinum anterior dibatasi oleh :
 Anterior : Sternum
 Posterior : Pericardium
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Superior : Plane of sternal angle
 Inferior : Diafragma.
Mediastinum anterior terdiri dari : Timus, lemak, dan kelenjar limfe.
 Mediastinum medius dibatasi oleh :
 Anterior : Pericardium
 Posterior ; Pericardium
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Superior : Plane of sternal angle
 Inferior : Diafragma (Rofiq, 2008)
Mediastinum medius terdiri dari : Jantung, pericardium, aorta, trakea,
bronkus primer, kelenjar limfe (Lawrence M).
 Mediastinum posterior dibatasi oleh :
 Anterior : Pericardium
 Posterior : Corpus VTh 5 – 12
 Lateral : Pleura mediastinalis
 Superior : Plane of sternal angle
 Inferior : Diafragma
Mediastinum posterior terdiri dari : aorta desenden, oesofagus, vena azigos,
duktus thoracicus.
Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru – paru,
pleura terdiri dari 2 lapis yaitu:

5
1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru – paru
2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding Thorax
Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk
kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong
terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.4
2.2 TRAUMA THORAX
2.2.1 Definisi
Trauma thorax atau cedera thorax didefinisikan sebagai kerusakan terhadap
tubuh yang disebabkan oleh pertukaran dengan energi lingkungan yang melebihi
gaya yang dimilki oleh tubuh yang mengenai thorax.5
2.2.2 Jenis Trauma Thorax
Cedera Thorax berdasarkan ATLS dibagi menjadi dua golongan, yaitu:5
1. Segera mengancam jiwa
- Obstruksi jalan napas akut oleh sebab apapun terutama pada cedera
laringotrakea atau cedera berat tulang muka dan jaringan lunak.
- Kegagalan ventilasi karena tension pneumothorax, pneumothorax terbuka/flail
chest
- Kegagalan sirkulasi karena hemoThorax masif atau tamponade jantung
2. Potensi mengancam jiwa
- Trauma tumpul jantung
- Kontusio paru
- Ruptur aorta karena trauma
- Hernia diafragma karena trauma
- Ruptur trakeobronkial
- Ruptur esofagus
- Hemothorax sederhana
- Pneumothorax sederhana
Dalam penanganan klinis sehari-hari dikenal dua macam trauma thorax yaitu
trauma tumpul dan trauma tembus (tajam, tembak, atau tumpul yang menembus).
Trauma Tumpul Thorax
 Patofisiologi5
Trauma tumpul thorax paling sering disebabkan kecelakaan kendaraan

6
bermotor sehingga menyebabkan trauma deselerasi. Jatuh dari ketinggian, ledakan,
kecelakaan saat berolahraga adalah penyebab lain dari trauma tumpul thorax.
Pada trauma tumpul dinding dada, fraktur costa sederhana merupakan luka yang
tersering. Fraktur costa multipel dan terdislokasi biasanya sering berhubungan
dengan penyebab luka pada paru dan pleura. Berbagai mekanisme patofisiologi
dapat terjadi pada pasien dengan trauma tumpul dada, termasuk masalah yang
mengancam nyawa seperti tamponade jantung dan tension pneumothorax. Secara
esensial, sebagian besar luka pada paru dan pleura menyebabkan masalah fisiologis
melalui satu dari tiga mekanisme:
1. masalah rongga pleura yang mempengaruhi fungsi paru
2. perdarahan dinding dada atau paru
3. masalah parenkim pulmonal yang mengganggu kemampuan paru untuk
berventilasi dan melakukan pertukaran udara.
Masalah yang berhubungan dengan rongga pleura dapat dibedakan menjadi
pneumothorax/hemothorax. Sebagian besar kasus pneumothorax traumatik
berhubungan dengan perdarahan, yang mungkin tidak terlihat pada radiografi dada
awal.
Hemothorax dapat menyebabkan masalah karena mengkompresi paru dan
mempengaruhi fungsinya (dengan atau tanpa pneumothorax), atau karena
kegagalan evakuasi darah yang menyebabkan penjebakan secara kronik.
Hemothorax masif juga dapat menyebabkan syok dan kematian karena perdarahan.
Tidak seperti luka tembus, hemothorax pada trauma tumpul lebih merupakan
masalah karena tidak bermanifestasi beberapa hari kemudian.
Luka pada parenkim pulmonal karena trauma tumpul biasanya merupakan
kontusio pulmonal, walaupun hematoma intrapulmonar dapat terjadi pada kasus
jarang. Secara klasik, penemuan radiologis pada kontusio pulmonar kurang
dibandingkan penemuan klinis pada kasus trauma tumpul 2-3 hari sehingga
diagnosis menjadi lebih sulit.
 Pendekatan pada pasien dengan trauma tumpul dada5
Penatalaksaan awal berupa jalan napas harus diamankan dan segera
diresusitasi dengan adekuat. Luka trakeobronkial harus dicurigai dan dieksklusi.
Jika pasien mempunyai tanda-tanda tamponade, kemungkinan lesi tumpul pada

7
jantung harus dipertimbangkan. Lebih lanjut lagi, tension pneumothorax mungkin
mempunyai tanda-tanda yang sama dengan tamponade. Setelah kegawatdaruratan
ditatalaksana, pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan.
Salah satu komponen pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan hematoma dan
krepitus pada leher. Pergerakan dada dan bunyi napas harus diamati. Jika tidak ada
pergerakan pada salah satu hemithorax, torakostomi tube darurat harus dilakukan.
Jika bunyi napas sedikit berkurang dan kondisi pasien stabil, radiografi dada harus
cepat dilakukan. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan pada
radiografi untuk trauma tumpul (tabel 1).
Tabel 1. Gawat Dada7
Penyebab Diagnosis
Obstruksi jalan napas - Sianosis, pucat, stridor
- Kontraksi otot bantu napas (+)
- Retraksi supraklavikula dan interkostal
Hemothorax massif - Anemia, syok hipovolemmik
- Sesak napas
- Pekak pada perkusi
- Suara napas berkurang
- Tekanan vena sentral tidak meninggi
Tamponade jantung - Syok kardiogenik
- Tekanan vena meninggi (leher)
- Bunyi jantung berkurang
Pneumothorax desak - Hemithorax mengembang
- Gerakan hemithorax kurang
- Suara napas berkurang
- Sesak napas progresif
- Emfisema subkutis
- Trakea terdorong ke sisi sebelah
Thorax instabil - Gerakan napas paradoks
- Sesak napas, sianosis
Pneumothorax terbuka - Luka pada dinding thorax
- Kebocoran udara terdengar dan tampak
Kebocoran trakea - Bronkial
- Pneumothorax
- Emfisem
- Infeksi
Tabel 2. Gambaran Penting Pada Radiografi Dada dan Kemungkinan Diagnosis6
Gambaran X-ray Diagnosis
Udara atau cairan pada rongga pleura Pneumothorax, hemothorax
Pelebaran atau kelainan mediastinum Lesi aorta atau cabang besar aorta
Kepadatan cairan pada lapang paru Kontusio pulmonal
Diafragma suram Ruptur diafragma

8
Fraktur iga Flail chest
Udara dalam jaringan lunak Pneumothorax
Posisi tube Malposisi
2.2.3 Tatalaksana Trauma Thorax
Luka thorax harus ditutup dengan pembalut untuk menghentikan kebocoran
udara. Sebaiknya dipakai kasa besar steril yang diolesi vaselin steril. Pneumohorax
desak harus dipungsi sesegera mungkin. Udara harus keluar sehingga mediastinum
kembali ke tempatnya. Kemudian dipasang penyalir dekat puncak rongga dada.
Pada hemothorax, penyalir dipasang serendah mungkin pada dasar rongga dada
untuk mengosongkan rongga pleura dan memantau perdarahan.7
Penyebab cedera harus ditentukan dahulu, kemudian tentukan macamnya,
cedera tumpul atau tajam. Jika cedera tajam, apakah berupa luka tusuk atau luka
tembak. Tindakan darurat yang perlu dilakukan ialah pembebasan jalan napas (A),
pemberian napas buatan dan ventilasi paru (B), dan pemantauan aktivitas jantung
dan peredaran darah (C). Tindakan darurat juga mencakup pungsi rongga thorax
pada pneumothorax desak, aspirasi hemothorax masif, dan aspirasi perikard jika
hematoperikard menyebabkan tamponade jantung.7
Selanjutnya, harus dilakukan pemeriksaan Rontgen thorax untuk menilai ada
atau tidaknya udara dan/atau cairan. Antibiotik diberikan jika ada luka tembus.
Tindakan gawat dada meliputi:7
- Penentuan jenis luka
- Penentuan fungsi vital (apakah perlu resusitasi?)
- Pembersihan dan penutupan luka
- Foto rontgen thorax (adakah cairan / udara?)
- Antibiotik jika luka menembus dinding
- Tindakan pneumothorax/hemothorax
- Untuk nyeri diberikan anestesia blok interkostal
Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan kemudian resusitasi,
secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Proses ini merupakan ABC-nya
trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih
dahulu, dengan berpatokan pada urutan berikut:5
a) Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal ( cervical spine control )
b) Breathing, menjaga pernapasan dengan ventilasi

9
c) Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control)
d) Disability : status neurologis
e) Exposure/environmental control : buka baju penderita, tetapi cegah
hiportemia.
1. Primary Survey5
a. Airway dengan control servikal
Penilaian Manajemen
1) Perhatikan patensi airway 1) Lakukan chin lift dan atau jaw
(inspeksi, auskultasi, thrust dengan kontrol servikal in-
palpasi) line immobilisasi
2) Penilaian akan adanya 2) Bersihkan airway dari benda
obstruksi asing.
3) Memasang airway definitif 
intubasi endotrakeal
b. Breathing dan ventilasi
Penilaian Manajemen
1) Buka leher dan dada 1) Menempatkan os dengan posisi
penderita, dengan tetap terlentang atau dekubitus sehingga
memperhatikan kontrol segmen yang mengambang tadi
servikal in-line terletak menempel pada tempat
immobilisasi tidur.
2) Tentukan laju dan 2) Pemberian ventilasi adekuat,
dalamnya pernapasan oksigen dilembabkan.
3) Inspeksi dan palpasi leher 3) Kontrol Nyeri dan membantu
dan thorax untuk pengembangan dada:
mengenali kemungkinan a. Pemberian analgesia 
terdapat deviasi trakhea, Morphine Sulfate,
ekspansi thorax simetris Hidrokodon atau kodein yang
atau tidak, pemakaian otot- dikombinasi dengan aspirin
otot tambahan dan tanda- atau asetaminofen setiap 4
tanda cedera lainnya. jam.
4) Perkusi thorax untuk b. Blok nervus interkostalis
menentukan redup atau dapat digunakan untuk
hipersonor mengatasi nyeri berat akibat
5) Auskultasi thorax bilateral fraktur costa
4) Stabilisasi area flail chest.
a. Ventilator
b. Stabilisasi sementara dengan
menggunakan towl-clip
traction, atau pemasangan
firm strapping
c. Pada pasien dengan flail chest
tidak dibenarkan melakukan
tindakan fiksasi pada daerah

10
flail secara eksterna, seperti
melakukan splint/bandage
yang melingkari dada, oleh
karena akan mengurangi
gerakan mekanik pernapasan
secara keseluruhan.
5) Pemasangan WSD  sebagai
profilaksis/preventif pada semua
pasien yang dipasang ventilator.
c. Circulation dengan control perdarahan
Penilaian Manajemen
1) Mengetahui sumber 1) Penekanan langsung pada sumber
perdarahan eksternal yang perdarahan eksternal (balut &
fatal tekan)
2) Mengetahui sumber 2) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran
perdarahan internal besar sekaligus mengambil
3) Periksa nadi: kecepatan, sampel darah untuk pemeriksaan
kualitas, keteraturan, pulsus rutin, kimia darah, golongan
paradoksus. Tidak darah dan cross-match serta
diketemukannya pulsasi Analisis Gas Darah (BGA).
dari arteri besar merupakan 3) Beri cairan kristaloid 1-2 liter
pertanda diperlukannya yang sudah dihangatkan dengan
resusitasi masif segera. tetesan cepat. Klo os tidak syok,
4) Periksa warna kulit, kenali pemberian cairan IV harus lebih
tanda-tanda sianosis. berhati-hati.
5) Periksa tekanan darah 4) Pemasangan kateter urin untuk
monitoring indeks perfusi
jaringan.
d. Disability
- Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
- Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-
tanda lateralisasi.
e. Exposure/environment
- Buka pakaian penderita
- Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan
yang cukup hangat.
2. Tambahan Primary Survey
a. Pasang monitor EKG
b. Kateter urin dan lambung
c. Monitor laju nafas, analisis gas darah
d. Pulse oksimetri

11
e. Pemeriksaan rontgen standar
f. Lab darah
3. Resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
a. Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
b. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta
awasi tanda-tanda syok.
4. Secondary Survey
a. Anamnesis  AMPLE dan mekanisme trauma
b. Pemeriksaan fisik
- Kepala dan maksilofasial
- Vertebra servikal dan leher
- Thorax
- Abdomen
- Perineum
- Musculoskeletal
- Neurologis
- Reevaluasi penderita
2.3 FRAKTUR COSTA
2.3.1 Definisi
Fraktur dapat didefinisikan sebagai terputusnya kontinuitas struktural
jaringan baik pada tulang, lempeng epifisis, ataupun kartilago. Fraktur Costa
adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang/tulang rawan yang disebabkan oleh
trauma pada spesifikasi lokasi pada tulang costa.8
Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses
respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai
memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini.8
2.3.2 Etiologi
Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena
tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka
setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa
dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut. Dari keduabelas pasang costa
yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan

12
karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami
fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat
sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami
fraktur oleh karena sangat mobil .Pada olahragawan biasanya lebih banyak
dijumpai fraktur costa yang “undisplaced”, oleh karena pada olahragawan otot
intercostalnya sangat kuat sehingga dapat mempertahankan fragmen costa yang ada
pada tempatnya.
Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok :
1. Disebabkan trauma
a. Trauma tumpul
Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa
antara lain: kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki ,jatuh dari
ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
b. Trauma Tembus
Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa adalah luka
tusuk dan luka tembak
2. Disebabkan bukan trauma
Yang dapat mengakibatkan fraktur costa adalah terutama akibat gerakan yang
menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya
gerakan yang berlebihan dan stress fraktur, seperti pada gerakan olahraga : Lempar
martil, soft ball, tennis, golf.
2.3.3 Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,
samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan
menimbulkan trauma costa, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada
dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.9
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa
pada tempat traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi
apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa
tersebut. Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan
belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana
pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.9

13
Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau
bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai arteri
intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat
mengakibatkan timbulnya hematoThorax, pneumothorax ataupun laserasi jantung.
2.3.4 Klasifikasi
Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur dapat dibedakan menjadi
fraktur costa simple dan multiple. Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat
dibedakan menjadi fraktur costa segmental, simple, dan comminutif. Menurut letak
fraktur dibedakan menjadi fraktur costa superior (costa 1-3), median (costa 4-9),
dan inferior (costa 10-12). Menurut posisi dibedakan menjadi fraktur costa anterior,
lateral, dan posterior. Ada beberapa kasus timbul fraktur campuran, seperti pada
kasus Flail chest, dimana pada keadaan ini terdapat fraktur segmental, 2 costa atau
lebih yang letaknya berurutan.9
2.3.5 Diagnosis
Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru
terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematothorax dan pneumothorax.
Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat
mempertahankan posisi frakmen tulangnya.10
Anamnesis
Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, apakah oleh karena jatuh dari
ketinggian atau akibat jatuh dan dadanya terbentur pada benda keras, kecelakan lalu
lintas, atau oleh sebab lain.
Nyeri merupakan keluhan paling sering biasanya menetap pada satu titik
dan akan bertambah pada saat bernafas. Pada saat inspirasi maka rongga dada akan
mengembang dan keadaan ini akan menggerakkan fragmen costa yang patah,
sehingga akan menimbulkan gesekan antara ujung fragmen dengan jaringan lunak
sekitarnya dan keadaan ini akan menimbulkan rangsangan nyeri.
Apabila fragmen costa ini menimbulkan kerusakan pada vaskuler akan dapat
menimbulkan hematothorax, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim
paru-paru akan dapat menimbulkan pneumothorax.
Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat batuk keluar darah, hal
ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera pada paru. Riwayat

14
penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma, haemoptisis atau sehabis
olahraga akan dapat membantu mengarahkan diagnosis adanya fraktur costa.
Pada anak dapat terjadi cedera paru maupun jantung,meskipun tidak dijumpai
fraktur costa. Keadaan ini disebabkan costanya masih sangat lentur, sehingga energi
trauma langsung mengenai jantung ataupun paru-paru.10
Pemeriksaan fisik
Kondisi lokal pada dinding dadanya seperti adanya plester, deformitas dan
asimetris, kita perlu juga memeriksa fisik secara keseluruhan yang berkaitan dengan
kemungkinan adanya komplikasi akibat adanya fraktur costa sendiri maupun
penyakit penyerta yang kadang ada. 10
Adanya fraktur costa ke 1-2 yang merupakan costa yang terlindung oleh
sendi bahu, otot leher bagian bawah dan clavicula, mempunyai makna bahwa
fraktur tersebut biasanya diakibatkan oleh trauma langsung dengan energi yang
hebat. Pada fraktur daerah ini perlu dipikirkan kemungkinan adanya komplikasi
berupa cidera terhadap vasa dan saraf yang melewati apertura superior.
Pemisahan costocondral memiliki mekanisme trauma seperti pada fraktur
costa. Pemisahan costocondral atau dislokasi pada artikulasi antara parsosea dengan
parscartilago akan menimbulkan gejala yang sama dengan fraktur costa, dengan
nyeri yang terlokalisir pada batas costocondral, apabila terdapat dislokasi secara
komplit akan teraba defek oleh karena ujung parsoseanya akan lebih menonjol
dibandingkan dengan parscartilagonya.
Adapun pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan adanya :
a. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada
b. Adanya garakan paradoksal
c. Tanda–tanda insuffisiensi pernafasan : Cyanosis, tachypnea,
d. Kadang akan nampak ketakutan dan cemas,karena saat bernafas bertambah
nyeri.
e. periksa paru dan jantung,dengan memperhatikan adanya tanda-tanda pergeseran
trakea, pemeriksaan ECG, saturasi oksigen.
f. periksa abdomen terutama pada fraktur costa bagian inferior :diafragma, hati,
limpa, ginjal dan usus.
g. periksa tulang rangka: vertebrae, sternum, clavicula, fungsi anggota gerak.

15
h. nilai status neurologis: plexus bracialis, intercostalis, subclavia.
Pemeriksaan penunjang
Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat membantu mendiagnosis
adanya hematothorax dan pneumothorax ataupun contusio pulmonum.
Pemeriksaan ini akan dapat mengetahui jenis, letak fraktur costanya.
Pemeriksaan foto oblique hanya dapat membantu diagnosis fraktur multiple
pada orang dewasa, rontgen abdomen apabila ada kecurigaan trauma abdomen yang
mencederai hati, lambung ataupun limpa akan menimbulkan gambaran peritonitis.
Sedangkan pada kasus yang sulit terdiagnosis dilakukan dengan “Helical CT
Scan”.10
2.3.6 Differential Diagnosis:
a. Contusio dinding dada
b. Repirasi (infeksi, pleuritis, emboli pulmo)
c. Cardiac (MI, pericarditis)
d. Fraktur (stress fraktur, fraktur sternum, fraktur vertebrae)
e. Musculoscletal (Osteoartritis, costocondritis, ankylosisng spondilitis)
f. Gastrointestinal (Gastritis, hepatitis, cholecystitis)
2.3.7 Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul segera
setelah terjadi fraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi. Besarnya
komplikasi dipengaruhi oleh besarnya energi trauma dan jumlah costa yang patah.
Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi
akibat fraktur costa. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa
dan nervus subclavia, fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera
terhadap vasa dan nervus intercostalis dan juga pada parenkim paru, ataupun
terhadap organ yang terdapat di mediastinum, sedangkan fraktur costa ke 10-12
perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organ
intraabdominal seperti hati, limpa, lambung maupun usus besar. 10
Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi dapat
segera melakukan aktifitas secara normal setelah 3-4 minggu kemudian, meskipun
costa baru akan sembuh setelah 4-6 minggu.
Komplikasi awal :

16
Pneumothorax, effusi pleura, hematothorax, dan flail chest, sedangkan
komplikasi yang dijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia
dan emboli paru. Flail chest dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari
costa yang berurutan dan tiap-tiap costa terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan
menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dan dapat mengakibatkan gagal
nafas.10
2.3.8 Penatalaksanaan
1. Pre Hospital :
Pada tahap ini tindakan terhadap pasien terutama ditujukan untuk memperbaiki
suplai oksigenasi
2. Penanganan pada saat di ruang UGD:
Tindakan darurat terutama ditujukan untuk memperbaiki jalan nafas,pernafasan
dan sirkulasinya( Airway, Breath dan circulation).
Fraktur costa simple 1-2 buah terapi terutama ditujukan untuk menghilangkan
nyeri dan memberikan kemudahan untuk pembuangan lendir/dahak, namun
sebaiknya jangan diberikan obat mucolitik, yang dapat merangsang
terbentuknya dahak dan malah menambah kesulitan dalam bernafas.
Fraktur 3 buah costa atau lebih dapat dilakukan tindakan blok saraf, namun pada
tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa pneumothorax dan
hematothorax, sedangkan fraktur costa lebih dari empat buah sebaiknya
diberikan terapi dengan anastesi epidural dengan menggunakan morphin atau
bupivacain 0,5%.
Pada saat dijumpai flail chest atau gerakan paradoksal, segera dilakukan
tindakan padding untuk menstabilkan dinding dada, bahkan kadang diperlukan
ventilator untuk beberapa hari sampai didapatkan dinding dada yang stabil10
3. Penanganan di ruang rawat inap
Pada fraktur costa yang simple tanpa komplikasi dapat dirawat jalan, sedangkan
pada pasien dengan fraktur multiple dan kominutif serta dicurigai adanya
komplikasi perlu perawatan di RS. Pasien yang dirawat di RS perlu mendapatkan
analgetik yang adekuat, bahkan kadang diperlukan narkotik, dan yang juga
penting untuk ini adalah pemberian latihan nafas (fisioterapi nafas). 10

17
Fraktur costa dengan komplikasi kadang memerlukan terapi bedah, dapat
dilakukan drainase atau torakotomi, untuk itu evaluasi terhadap kemungkinan
adanya komplikasi harus selalu dilakukan secara berkala dengan melakukan foto
kontrol pada 6 jam,12 jam dan 24 jam pertama.
4. Penanganan di rawat jalan.
Penderita rawat jalan juga tetap memprioritaskan pemberian analgetik yang
adekuat untuk memudahkan gerakan pernafasan. Latihan nafas harus selalu
dilakukan untuk memungkinkan pembuangan dahak.
2.3.10 Penyulit
Penyulit fraktur costa adalah pneumonia, pneumothorax, dan hemothorax.
Pneumonia disebabkan oleh gangguan gerak napas dan gangguan batuk. Bila
penderita tidak dapat batuk untuk membersihkan parunya mudah terjadi
bronkopneumonia. Penanganannya terdiri atas pemberian anestesi sempurna,
antibiotik yang memadai, ekspektorans, disertai fisioterapi.
Pnemothorax dan hemothorax terjadi karena tusukan patahan costa pada
pleura parietalis dan/atau pleura viseralis. Luka pleura parietalis dapat
mengakibatkan hemothorax, sedangkan cedera pleura viseralis menyebabkan
hemothorax dan/atau pneumothorax. Iga I atau II jarang fraktur karena letaknya
agak terlindung. Apalagi tulang tersebut merupakan tulang pendek, lebar, dan kuat.
Patahnya kedua iga ini harus dipandang berbahaya karena pasti penderita
mengalami cedera lain yang lebih penting yang mungkin tidak nyata seperti cedera
jantung atau aorta.10

18
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas
Nama : Ni Nengah Nadi
Tanggal lahir : 31 Desember 1963 / 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Br. Linjong Tiga, Susut
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 16 Maret 2019
No.Rekam Medis : 284527
3.2. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan usia 56 tahun datang dalam keadaan sadar ke IGD RS
Bangli diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri pinggang sebelah
kanan. Nyeri dirasakan setelah ditabrak dari arah samping oleh pengendara
sepeda motor. Tidak ada luka pada pinggang kanan, hanya luka memar saja.
Nyeri dirasakan terutama ketika menarik nafas, bergerak, dan batuk. Pasien
juga mengeluh sesak nafas dan tidak membaik dengan istirahat.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kanan terutama saat
digerakkan. Terdapat luka lecet di dahi namun tidak ada perdarahan aktif, nyeri
kepala (-), riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Batuk darah
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa seperti saat ini
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada anggota keluarga pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis dalam keluarganya.

19
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. tidak mengkonsumsi alkohol
ataupun merokok disangkal.
Informasi Pre Hospital
 Kecelakaan lalu lintas : Ditabrak dari samping saat menyebrang jalan
 Riwayat Trauma : (-)

Riwayat AMPPLE
 Alergi : Tidak ada
 Medikasi : Tidak ada
 Past Ilness
 Riwayat kecelakaan : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Diabetes melllitus : Tidak ada
 Penyakit jantung : Tidak ada
 Asma : Tidak ada
 Penyakit sistemik : Tidak ada
 Pregnancy : (-)
 Last Meal : 18.00 wita
 Event/Environment : Ditabrak dari samping saat menyebrang jalan

Tindakan Pre Hospital


 C-Spine Protection : tidak ada
 IV Line : tidak ada
 Airway Device : tidak ada
 Medication : tidak ada
 Lain-Lain : tidak ada

3.3. Pemeriksaan Fisik


 Primary Survey
Airway
Bebas, trakea ditengah (+)
Breathing

20
Dada simetris (+), Sesak nafas (+), Respirasi (23x/menit), Krepitasi (+),
suara napas vesikuler diseluruh lapang paru, rhonki (-), wheezing (-),
saturasi (98%)
Circulation
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Denyut nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,6 ºC
VAS 7
Temperatur kulit : hangat
Gambaran kulit : normal
Disability
GCS E4V5M6 (compos mentis), reflex pupil (+/+) isokor ± 3mm
 Secondary Survey
Kepala : Normochepali, alopesia (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5 linea midklavikula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, mur-mur (-)
Pulmo :
Inspeksi : tampak simetris
Palpasi : nyeri tekan di dada bagian kanan, krepitasi (+)
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru, rhonki (-),wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen

21
Palpasi : nyeri pada bagian kanan atas
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
 Status Lokalis
o Regio thoraks dekstra
 Look : tampak luka memar berukuran 5x3 cm, perdarahan
aktif (-), bone ekspose (-)
 Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
 Move : otot-otot pernapasan dalam batas normal
o Regio pedis dekstra
o Look : tampak luka memar berukuran 3x1, bone ekspose (-)
o Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
o Move : gerak terbatas nyeri

3.4. Pemeriksaan Penunjang


 Rontgen pedis dekstra (16 maret 2019)
 Rontgen thoracolumbal (16 maret 2019)
 DL, BUN, SC, GDS (16 maret 2019)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan


3
WBC 15.7 10 /ul 3,5 – 10,0
Lymp % 5,7 % 0,5 – 5,0
MID % 3,5 % 2,0 – 15,0
Gran % 41,3 % 35,0– 80,0
HGB 12,6 g/dL 11,5 – 16,5
3
RBC 4,39 10 /ul 3.50-5,50
HCT 34,8 % 35,0 – 55,0
MCV 78.9 Fl 80,0 – 100,0
MCH 26.7 Pg 27,0 – 32,0
MCHC 33.9 g/dL 31,0 – 36,0
RDW-CV 14.5 % 11,5 – 14,5
MPV 8.7 fL 7,8 – 11,0
3
PLT 262 10 /ul 150 – 400
Kreatinin 0,70 mg/dL 0,6-1,1
Urea UV 31 mg/dL 10-50
GDS 171 mg/dL <200

22
3.5. Diagnosis Kerja
CKR + Mutiple fraktur (Fraktur costa IX, X, XI posterior deskstra, Fraktur
metatarsal II pedis dekstra)
3.6. Penatalaksanaan
o MRS
o Bedrest total
o IVFD RL 30 tpm
o Taxegram 3 x 1 gr IV
o Analgetik konsul Anestesi
o 5 amp Fentanil diencerkan dalam 50 cc Nacl 0,9%, bolus 5 cc dari
yamg di encerkan, selanjutnya 2,5 cc/jam
o Ketorolac 3 x 30 mg IV bila masih nyeri
o Konsul ortopedi
o Penanganan konservatif
o KIE pasien dan keluarga
o Monitoring keluhan, vital sign, evaluasi terhadap
hemato/pneumohemothorax, defisit neurologis

23
3.7. Follow UP
Follow up Ruangan

Tanggal Keadaan Klinis Planing

17/03/19 S : pasien mengeluh mual, nyeri pada - Bedrest


pinggang sampai punggung kanan - IVFD RL 20 tpm
O: - Lanjutkan fentanyl 2,5
TD : 90/60 mmHg cc/jam
N : 80 x / menit - Taxegram 3 x 1 gr IV
RR : 18 x / menit - Ranitidine 2 x 1 IV
S : 36,5 ºC - Observasi tanda TIK
VAS 2 meningkat
A:
- CKR
- Fraktur kosta IX, X, XI posterior
dekstra
- Fraktur metatarsal II pedis
desktra

18/03/19 S : pasien mengeluh mual, nyeri pada - Bedrest


pinggang sampai punggung kanan - IVFD RL 20 tpm
O: - Lanjutkan fentanyl 2,5
TD : 100/60 mmHg cc/jam
N : 80 x / menit - Taxegram 3 x 1 gr IV
RR : 20 x / menit - Ranitidine 2 x 1 IV
S : 36,5 ºC - Cal 95 1 x 1
VAS 2 - Observasi tanda TIK
A: meningkat
- CKR
- Fraktur kosta IX, X, XI posterior
dekstra
- Fraktur metatarsal II pedis
desktra

24
19/03/19 S : nyeri sudah berkurang - Bedrest
O: - IVFD RL 20 tpm
TD : 120/80 mmHg - Lanjutkan fentanyl 2,5
N : 80 x / menit cc/jam
RR : 18 x / menit - Cefotaxime 3 x 1 gr IV
S : 36,7 ºC - Ranitidine 2 x 1 IV
VAS 2 - Cal 95 1 x 1
A: - Observasi tanda TIK
- CKR meningkat
- Fraktur kosta IX, X, XI posterior
dekstra
- Fraktur metatarsal II pedis
desktra
20/03/19 S : nyeri pinggang (-) - Bedrest
O: - IVFD RL 20 tpm
TD : 120/70 mmHg - Cefotaxime 3 x 1 gr IV
N : 82 x / menit - Ranitidine 2 x 1 IV
RR : 20 x / menit - Cal 95 1 x 1
S : 36,7 ºC - Observasi tanda TIK
A: meningkat
- CKR - Konsul anestesi : stop
- Fraktur kosta IX, X, XI posterior fentanyl, Pracetamol 4 x
dekstra 500 mg PO
- Fraktur metatarsal II pedis
desktra
21/03/19 S : nyeri pinggang kanan (-), mual (-), - BPL
muntah (-) - Buka infus
O: - Paracetamol 4 x 500 mg
TD : 120/80 mmHg - Ceficxime 2 x 100 mg
N : 80 x / menit - Cal 95 1 x 1
RR : 20 x / menit
S : 36,5 ºC

25
A:
- CKR
- Fraktur kosta IX, X, XI posterior
dekstra
- Fraktur metatarsal II pedis
desktra

26
BAB V

KESIMPULAN

Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang/tulang rawan


yang disebabkan oleh trauma pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Fraktur
costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping
itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian
khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini.
Pada kasus ini, pasien didiagnosa berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Diagnosa pada kasus ini adalah CKR + multipe fraktur
(Fraktur costa IX, X, XI posterior deskstra, Fraktur metatarsal II pedis dekstra).
Penanganan yang diberikan yaitu konservatif serta dilakukan monitoring
keluhan, tanda vital, tanda tekanan intracranial meningkat dan evaluasi
hemato/pneumohematothoraks.

27
DAFTAR PUSTAKA

1. Trunkey DD. Thoracic trauma. In: Trunkey DD, Lewis FR (eds). Current
therapy of trauma 1984– 1985. Philadelphia: BC Decker;1984.p.85–91.
2. Weinberg JA, Croce MA. Chest wall injury. In: Flint L, JW Meredith, CW
Schwab, Trunkey DD, LW Rue, PA Taheri (eds). Trauma: Contemporary
principles and therapy.1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins;2008.p.358–60.
3. Moore, Keith L. Thorax, Essential Clinical Anatomy. 3rd Ed. America :
Lippincott Williams & Wilkins;2007.
4. Lawrence M. Clinical Anatomy of The Pleural Cavity and Mediastinum.
Available from : http ://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpab.htm.
Accessed on : February, 3th 2012
5. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG. Schwartz’s
Principles of Surgery. 10th ed. New York: McGraw-Hill
Education;2015.p.161-223.
6. Brock MV, Mason DP, Yang SC. Thoracic Trauma. In: Sellke FW, Nido PJ,
Swanson SJ. Sabiston and Spencer: Surgery of the Chest Volume 1. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.79-91.
7. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. Jakarta:
EGC;2005.p.403-19.
8. Salter RB. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system.
3rb ed. Pensylvania: Lippincott Williams & Wilkins;1999.p.417-35.
9. Ernest GC, Erica S, Jonathan DC. Rib Fixation Following Trauma: A
Cardiothoracic Surgeon's Perspective. J Trauma Treat; 2016.
10. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone; 2009.
p. 325-6; 355-420.

28