KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jln. Yos Sudarso Telp./Fax: 0536 - 3223376 Palangka Raya 73112
email: informasi@lppm.upr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA MAHASISWA (KKN) TEMATIK
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE I TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama (Sesuai dengan Ijazah) : HENDY DIAN ANGGARA
2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ACE115029
3. Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Jurusan : PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN
KEJURUAN
Program Studi : PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
4. Kredit SKS yang Dicapai : 136 SKS
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Tempat dan Tanggal Lahir : NGAWI, 07/08/1997
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang : JL.PERKEBUNAN, TAMAN ALAM,
TANGKILING
No. Telpon Rumah/HP : 083155706161
9. Nama Orang Tua/Wali : HENDRI SUHADA
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/Wali : JL.PERKEBUNAN, TAMAN ALAM,
(Yang Mudah Dihubungi) TANGKILING
Nomor Telpon/HP Orang Tua/Wali : 085828779474
10. Ukuran Jaket : L

11. Lampiran-lampiran : 1. Fotocopy Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar

2. Fotocopy Kartu Mahasiswa 1 (satu) lembar
3. Bukti Pembayaran Bank (asli)
4. Surat Keterangan Penerima Beasiswa Bidik Misi
5. Pas Photo berwarna terbaru memakai jaket almameter, ukuran 3x4cm
sebanyak 2 lembar dijepit pada stofmap; Dibelakang photo ditulis nama
dan NIM mahasiswa Ybs.
6. Fotocopy KRS 1 (satu) lembar.

Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik Universitas Palangka Raya Periode I
Tahun 2019 dan bersedia memenuhi serta mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN
Tematik Universitas Palangka Raya.

Mengetahui, Palangka Raya, 02/03/2019

Dosen Pembimbing Akademik, Yang mendaftar,

WIYOGO, ST, MT HENDY DIAN ANGGARA

NIP. 198010282008121001 NIM. ACE115029

Ketua Jurusan/Ketua Program Studi,

JHONNI RENTAS DULING, ST, MT

NIP. 197211222006041001 2 0 1 9 0 3 0 2 A C E 1 1 5 0 2 9
 BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS
KKN-TEMATIK PERIODE I TAHUN 2019 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : HENDY DIAN ANGGARA
1. Formulir Pendaftaran
NIM : ACE115029
2. Bukti Pembayaran Bank
Jurusan / Prodi : PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN
3. Surat Keterangan Bidik Misi
KEJURUAN / PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa
PENDIDIKAN 5. Transkrip Nilai
Universitas : PALANGKA RAYA 6. Fotocopy KRS Terakhir
7. Surat Pernyataan Kesanggupan
8. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2019

Petugas Validasi,

__________________________________

BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

KKN-TEMATIK PERIODE I TAHUN 2019 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Ada Tidak Ada
Nama Mahasiswa : HENDY DIAN ANGGARA
1. Formulir Pendaftaran
NIM : ACE115029
2. Bukti Pembayaran Bank
Jurusan / Prodi : PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN
3. Surat Keterangan Bidik Misi
KEJURUAN / PENDIDIKAN TEKNIK MESIN
Fakultas : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 4. Fotocopy Kartu Mahasiswa
PENDIDIKAN 5. Transkrip Nilai
Universitas : PALANGKA RAYA 6. Fotocopy KRS Terakhir
7. Surat Pernyataan Kesanggupan
8. Pas Photo 3 x 4 cm 2 lembar

Palangka Raya, 2019

Petugas Validasi,

__________________________________

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)