MODEL : FIP - 02

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Photo Berwarna

4 x 6 cm

NAMA LENGKAP : YOWANITA DWI IRWANTI, M.Pd

NIP : 19890823 201402 2 002
PANGKAT / GOL. RUANG : PENATA MUDA TK.I / III B
JABATAN : GURU PERTAMA
UNIT KERJA : SMK NEGERI 4 BANJARBARU
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

MODEL : FIP - 02

Halaman 1 dari 7
PERHATIAN
1. Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta hitam dan ditulis dengan huruf CAPITAL/CETAK secara benar dan lengkap.
2. Setelah diisi, periksa kembali kebenaran data dan bubuhilah tanda tangan Saudara dan Atasan Langsung pada bagian akhir formulir ini serta
serahkan kembali kepada Petugas yang mengelola Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P : 1 9 8 9 0 8 2 3 2 0 1 40 2 2 0 0 2
2. Nama Lengkap : YOWANITA DWI IRWANTI
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelar dibelakang
3. Gelar didepan Nama : M. Pd
.. Nama :
Kab/Kota Kelahiran
4. Tempat Lahir : TABALONG
*) :
5. Tanggal Lahir : TGL 2 3 BLN 0 8 THN 8 9
6. Jenis Kelamin : 1. Laki - Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. I s l a m 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
6. Konghuchu 7. Lain- Lain
8. Status Kepegawaian : 2. PNS
9. Jenis Kepegawaian : 11. PNS Pusat Departemen 51. PNS Daerah Provinsi
: 12. PNS Pusat DPB pada Instansi Lain 52. PNS Daerah Kab/Kota
53. PNS Daerah DPB pada Instansi
: 13. PNS Pusat DPK pada Instansi Lain
Lain
54. PNS Daerah DPK pada Instansi
: 16. PNS Pusat DPK pada Provinsi
Lain
55. PNS Daerah DPB pada
: 17. PNS Pusat DPK pada Kab/Kota
BUMD/Badan
56. PNS Daerah DPK pada
: 18. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan
BUMD/Badan
: 19. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan
10. Kedudukan Hukum PNS : 01. Akti f 07. Pejabat Negara
: 02. CLTN 08. Kepala Desa
: 03. Tugas Belajar 09. Sedang proses banding ke BAPEK
: 04. Pemberhentian Sementara 10. Masa Persiapan Pensiun
: 05. Penerima Uang Tunggu 11. Menunggu Tugas
: 06. Prajurit Wajib
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. D u d a
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13. Alamat Tempat Tinggal : JALAN KASTURI 2 PERUM PUTERA MANUNGGAL No.A15
RT : 28 RW : 06 Telepon : 0 8 5 6 2 8 8 6 5 1 1
Provinsi : KALIMANTAN SELATAN Kab/Kota *) :
Kecamatan : LANDASAN ULIN TIMUR Desa/Kel *) : SYAMSUDIN NOOR
Kode Pos :
14. Nomor Seri KARPEG : B 0 8 0 0 0 1 2 0
15. Nomor Kartu ASKES : 0 0 0 0 1 2 4 9 9 0 8 1 7 Kode Kartu ASKES :
1

4 2 0
16. Nomor Kartu TASPEN : 8 9 0 8 2 3 1 2 0
0 2 0
 17. Nomor Kartu Isteri / Suami *) : -
18. NPWP : 6 6 . 8 9 7 . 4 6 1 . 1 - 7 3 5 . 0 0 0

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 2 dari 7
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS
1. Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor : AG-26372000021 TGL 3 0 BLN 0 1 THN 1 4
2. Pejabat yg. Menetapkan CPNS : WALIKOTA BANJARBARU
3. Surat Keputusan CPNS : 813.3/021-DASIPEG/BKD-DIKLAT TGL 2 0 BLN 0 2 THN 1 4
4. TMT. CPNS : TGL 0 1 BLN 0 2 THN 1 4
5. Pangkat / Gol. Ruang Gaji : PENATA MUDA / III A
6. Pendidikan Umum saat diangkat : S1 TMT. Melaksanakan Tugas 1 1 0 3 1 4
7. Masa Kerja Golongan : THN 0 0 BLN 0 0
8. Latihan Pra Jabatan : 1. Tingkat I 2. Tingkat II 3. Tingkat III
9. Tahun LATPRAJAB : 2 0 1 4

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg. Menetapkan SK PNS : WALIKOTA BANJARBARU
2. Surat Keputusan CPNS : 821.3/146-DASIPEG/BKD-DIKLAT TGL 0 8 BLN 0 4 THN 1 5
3. TMT. PNS : TGL 0 1 BLN 0 5 THN 1 5
4. Pangkat / Gol. Ruang Gaji : PENATA MUDA / III A
5. Sumpah / Janji PNS 1. Belum 2. Sudah

D. PANGKAT/GOL. RUANG TERAKHIR

1. Nota Persetujuan Kepala BKN : Nomor : IG-26372000526 TGL 2 5 BLN 0 8 THN 1 6
2. Angka Kredit : 1 7 3. 7 5 ( diisi oleh Pejabat Fungsional Khusus )
3. Pejabat yg. Menetapkan SK Pkt : WALIKOTA BANJARBARU
4. Surat Keputusan Pangkat/Gol. : 823.3/096/BKD-DIKLAT TGL 3 0 BLN 0 9 THN 1 6
5. TMT. Pangkat / Gol. Ruang : TGL 0 1 BLN 1 0 THN 1 6
6. Pangkat / Gol. Ruang Gaji : PENATA MUDA TINGKAT I / III B
Gaji
7. Masa Kerja Gol. Ruang : THN 0 2 BLN 0 8 Rp. 2.641.200,00
Pokok :
8. Jenis Kenaikan Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Pejabat yg. Menetapkan SPKGB : Kepala Dinas Pendidikan
2. Surat Pemberitahuan KGB : 822.3/3514/-Sekr-Peg/DP TGL 1 6 BLN 1 2 THN 1 5
3. TMT. SPKGB : TGL 0 1 BLN 0 2 THN 1 6
Gaji
4. Masa Kerja Gol. Ruang : THN 0 2 BLN 0 0 Rp. 2.534.000,-
Pokok :
5. Kantor Wilayah Pembayaran Gaji :

F. JABATAN TERAKHIR
1. Pejabat yg. Menetapkan SK Jab. : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAAH DAN DIKLAT
Nomor : 821/87-Bangpeg/ BKD dan
2. Surat Keputusan Jabatan : TGL 0 2 BLN 0 9 THN 1 5
Diklat
3. Unit Kerja : SMK NEGERI 4 BANJARBARU
3. Pejabat
4. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Khusus 4. Fungsional Umum
Negara
5. Eselon : -
6. Nama Jabatan : GURU PERTAMA
7. TMT. Jabatan : TGL 0 1 BLN 0 9 THN 1 5
...............................................................
8. Jenis Guru / Dosen *) :
...........
 9. Sumpah Jabatan 1. Belum 2. Sudah

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 3 dari 7
G. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT
PANGKAT / GOL. RUANG JENIS KP TMT. PANGKAT
PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

813.3/021-
PENATA MUDA/ III A 01-02-2014 WALIKOTA BANJARBARU 20-02-2014
DASIPEG/BKD-DIKLAT

PENATA MUDA TK.I/ IIIB 01-10-2016 WALIKOTA BANJARBARU 823.3/096/BKD-DIKLAT 30-09-2016

H. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESEL NAMA JABATAN T.M.T.
PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
1. GURU PERTAMA 01-09-2015 KEPALA BKD DIKLAT 821/87- 02-09-2015
Struktural
2. F. Umum BANJARBARU Bangpeg/ BKD
SMKN 4 dan Diklat
3. Pj.
BANJARBARU Negara
4. F.
Khusus

1.
Struktural
2. F. Umum
3. Pj.
Negara
4. F.
Khusus

1.
Struktural
2. F. Umum
3. Pj.
Negara
4. F.
Khusus

1.
Struktural
2. F. Umum
3. Pj.
Negara
4. F.
Khusus

2. F. Umum
3. Pj.
Negara
 4. F.
Khusus
*) Coret yang tidak perlu
 Halaman 4 dari 7
I. KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. AKHIR
1. Profesi
2. Sosial
3. Parpol
4. Lain-lain
1. Profesi
2. Sosial
3. Parpol
4. Lain-lain
1. Profesi
2. Sosial
3. Parpol
4. Lain-lain
1. Profesi
2. Sosial
3. Parpol
4. Lain-lain
1. Profesi
2. Sosial
3. Parpol
4. Lain-lain

J. TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

K. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABATAN YG. MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. AKHIR

L. PENGUASAAN BAHASA
KEMAMPUAN BICARA JENIS BAHASA
NAMA BAHASA
AKTIF PASIF ASING DAERAH
INGGRIS - V V -

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 5 dari 7
M. PENDIDIKAN UMUM
NAMA SEKOLAH / NAMA KEPSEK / TGL.
TINGKAT PROGRAM STUDI JURUSAN TEMPAT NOMOR STTB
AKADEMI / PERTI DEKAN / REKTOR STTB
- SD NEGERI MOHAMAD 30-06-
SD - TABALONG 15 Dd 0032487
MABUUN ANWAR 2001
- MTs NEGERI MTs.01/21.09/PP. 28-06-
SMP - TABALONG Dra.Hj.Halimah
TANJUNG 01.1/124/2004 2004
- SMA NEGERI 2 Drs. H. Juhrani DN-15 Ma 16-06-
SMA IPA TABALONG
TANJUNG Asham, S.Ag, M.M 0313908 2007
Pendidikan Teknik
Prof.Dr.Rochmat
Informatika 47465/0212/F07/ 2-01-
S1 MULTIMEDIA UNY UNY, SLEMAN Wahab, M.Pd.,
Universitas Negeri S1/2012 2012
M.A.
Yogyakarta
Pendidikan
Teknologi PENDIDIKAN Prof.Dr.Rochmat
03848/0212/F02/ 2-06-
S2 Kejuruan, TEKNOLOGI DAN UNY UNY, SLEMAN Wahab, M.Pd.,
S2/2014 2014
Universitas Negeri KEJURUAN M.A.
Yogyakarta
S3

N. DIKLAT JABATAN STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
PENYELENGGA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT ANGKATAN TGL.
RA TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
AKHIR

O. DIKLAT JABATAN FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
PENYELENGGAR
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT ANGKATAN TGL. TGL.
A JAM NOMOR TANGGAL
MULAI AKHIR
00001776/DIKLAT
22-
Bandiklatda Bandiklatda 28-03- 216 {RAJABATAN 21-04-
PRAJABATAN VI 04-
Prov.Kalsel Prov.Kalsel 2014 jp III/63/6372/LAN/ 2014
2014
2014

P. DIKLAT JABATAN TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
PENYELENGGAR
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT ANGKATAN TGL. TGL.
A JAM NOMOR TANGGAL
MULAI AKHIR

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 6 dari 7
Q. P E N A T A R A N
LAMA PENATARAN KEDUDUKA PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN TEMPAT PENYELENGGARA
TGL. MULAI TGL. AKHIR JAM N NOMOR TANGGAL

R. SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM / WORKSHOP

LAMA KEGIATAN KEDUDUKA PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KEGIATAN TEMPAT PENYELENGGARA
TGL. MULAI TGL. AKHIR JAM N NOMOR TANGGAL

S. KURSUS – KURSUS
LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA
TGL. MULAI TGL. AKHIR JAM NOMOR TANGGAL

T. DIKLAT LUAR NEGERI

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NEGARA TUJUAN TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA NAMA DIKLAT
TGL. MULAI TGL. AKHIR JAM NOMOR TANGGAL

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 7 dari 7
U. KARYA TULIS
JUDUL BUKU / KARYA TULIS TAHUN PENULISAN KETERANGAN

V. DATA AYAH KANDUNG

1. N a m a : MASRAWAN, SH
2. Tempat dan Tangga Lahir : BATU PULUT TGL 0 8 BLN 0 6 THN 6 2
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat Tempat Tinggal : JL. PHM NOOR TANJUNG TABALONG KALSEL
RT : 02. . . . . RW : 01 Telepon :
Kab / Kota *) : TABALONG
Kode Pos : 7 1 5 7 1

X. DATA IBU KANDUNG

1. N a m a : MUJIYATI, S.Pd
2. Tempat dan Tangga Lahir : BANTUL TGL 1 3 BLN 0 8 THN 6 2
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat Tempat Tinggal : JL. PHM NOOR TANJUNG TABALONG KALSEL
RT : 02. RW : 01. Telepon :
Kab / Kota *) : TABALONG
Kode Pos : 7 1 5 7 1

Y. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI *) TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN N I P *)

1. Dapat
dr. Yoga Rahmadiyanto Pleihari 12-10-1985 16-05-2015 2. Tidak Pend. Dokter PNS 19851012

1. Dapat
2. Tidak

1. Dapat
2. Tidak

Z. DATA ANAK
NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TGL. LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
1. Anak Kandung
1. Dapat
Yumna Nurfirda Haafizhah R Tanjung 14-05-2016 Perempuan 2. Anak Tiri
2. Tidak
3. Anak Angkat
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Tiri
3. Anak Angkat 2. Tidak

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Tiri
3. Anak Angkat 2. Tidak

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Tiri
3. Anak Angkat 2. Tidak

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Tiri
3. Anak Angkat 2. Tidak

Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : BANJARBARU, 17 Februari 2017

Atasan Langsung, Diisi oleh,

ILHAM ALFIAN NOR, S.Pd, M.T YOWANITA DWI IRWANTI, M.Pd

NIP. 19760523 200012 1 003 NIP. 19890823 201402 2 002

34RI.AS
*) Coret yang tidak perlu