DOKTER UMUM PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : …………………….S/D………………………

(Penilaian tiap 6 bulan)

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessmentawal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

Triage > 5 menit 1(satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan <70 %

klinis yang dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

4 Ketrampilan Interpersonal danKomunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Menerima complain dari pasien atau keluarga 2(dua)kali

pasien

Menerima complain dari teman 2 (dua) kali

sejawat/perawat/staf

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medic pasien 100%

rawat jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuaiFormularium Rumah 100%

Sakit

6 Profesionalisme

Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kabid. Pelayanan Medik Direktur

( ) ( )
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ………………. S/D…………………..

(Penilaian tiap 6 bulan)

BEDAH

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

Pemberian site marking 1(satu) kali

Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali

Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 1 (satu) kali

dalam tindakan/ operasi bedah

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%

operator

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali

Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%

Sakit
6 Profesionalisme

Tidak menghadiri rapat tim medis 3( tiga ) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 12.00 WIB

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(_____________________) (_____________________)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..

(Penilaian tiap 6 bulan)

OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

Pemberian site marking 1(satu) kali

Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu kali

Komplikasi infeksi luka operasi pada kasus Bedah 100%

Caesar

Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%

dalam tindakan/ operasi bedah

Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun 1 (satu) kali

vagina pada saat tindakan operasi

Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali

pervaginam maupun SC

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%

operator

Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali

Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%

Sakit

6 Profesionalisme

Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 12.00 WIB

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(________________) (_____________________)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..

(Penilaian tiap 6 bulan)

ANAK

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%

Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%

comorbiditas

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %

Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%

Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada <90%

pasien diare

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam <90%

sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill

Communication),

Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2( dua ) kali

pasien

Menerima komplain dari teman 2 ( dua) kali

sejawat/perawat/staf

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

 jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%

Sakit

6 Profesionalisme

Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%

jam 14.00 Wita

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(_____________________) (_____________________)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..

(Penilaian tiap 6 bulan)

ANESTESI

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali

Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%

Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali

Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali

Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 1 (satu) kali

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %

dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%

Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%

anestesi…………tambah ………..

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat <100%

jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%

6 Profesionalisme
 Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%

12.00 Wita

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(_____________________) (_____________________)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..

(Penilaian tiap 6 bulan)

PENYAKIT DALAM

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS

Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali

penderita penyakit dalam

Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali

anafilaktik

Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)

hipoglikemia

Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali

dehidrasi

Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali

Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali

imobilisasi

Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali

ginjal

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%

Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%

Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit dalam >5%

Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal 100%

sebelum tindakan operasi elektif

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %

dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
 Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(_____________________) (_____________________)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..

(Penilaian tiap 6 bulan)

PENUNJANG (RADIOLOGI)

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 1 ( satu) kali

tindakan kontras)

Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali

Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali

Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali

Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%

Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%

Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan <80%

radiologi intervensi

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis <70 %

yang dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%

Sakit
6 Profesionalisme

Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(_____________________) (_____________________)
 PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018

(Penilaian tiap 6 bulan)

GIGI DAN MULUT

Nama Dokter :

Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%

dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)

Pelaksanaan time out 1(dua) kali

Pemberian site marking 1(satu) kali

Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali

Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%

Salah cabut gigi 1(satu) kali

Tertinggalnya sisa akar pada tindakan ekstraksi gigi 100%

Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%

tindakan/ operasi bedah

Komplikasi infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari pasca >5%

tindakan oral

2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %

dilaksanakan oleh DPJP

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning improvement),

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%

Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)

Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),

Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%

 jalan dan rawat inap

Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%

6 Profesionalisme

Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%

12.00 Wita

Kepala Bidang Direktur

Pelayanan Medik

(_____________________) (_____________________)