YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI

Jl. Dr. Wahidin 49  (0351) 744859, 749569 Ngawi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tn. E
Usia : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gelung, Paron
Hubungan dengan pasien : Anak
Dengan ini saya bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai keluarga pasien
dan mengijinkan pasien yang bernama Ny. S untuk menjadi pasien kelolaan dalam
rangka studi kasus yang dilakukan oleh saudara DEDEK RISMAY ROYANA,
Mahasiswa Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Ngawi, dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus di
Ruang Mawar RSUD dr. Soeroto Ngawi” yang dilaksanakan tanggal 18 Februari
2019 sampai 21 Februari 2019.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa adanya unsur
paksaan dari siapapun.
Ngawi, 18 Februari 2019
Keluarga Pasien Mahasiswa

Tn. E Dedek Rismay Royana

0151816235

Diketahui Oleh :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Akper Pemkab Ngawi Ruang Mawar RSUD dr Soeroto Ngawi

Marwan, SST.,MPH Siti Muhibah S.Kep.Ns

NIDN : 0705045201 NIP: 19670914 1988032 007
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
Jl. Dr. Wahidin 49  (0351) 744859, 749569 Ngawi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gelung , Paron
Dengan ini saya bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai pasien studi
kasus yang dilakukan oleh saudara DEDEK RISMAY ROYANA. Mahasiswa
Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Ngawi, dengan judul “Asuhan
Keperawatan Pada Ny. S dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus di Ruang
Mawar RSUD dr. Soeroto Ngawi” yang dilaksanakan tanggal 18 Februari 2019
sampai 21 Februari 2019.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sukarela dan tanpa adanya
unsur paksaan dari siapapun.

Ngawi, 18 Februari 2019

Pasien Mahasiswa

Ny. S Dedek Rismay Royana

0151816235

Diketahui Oleh :
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Akper Pemkab Ngawi Ruang Mawar RSUD dr Soeroto Ngawi

Marwan, SST.,MPH Siti Muhibah, S.Kep.Ns

NIDN : 0705045201 NIP: 19670914 1988032 007