PEMASANGAN IMPLANT

No. Dokumen : 440/445/DT.08/2019

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : 4 Maret 2019

Halaman : 1/2
Plt. Kepala UPT PUSKESMAS
TRAJENG
KOTA PASURUAN
drg. DIAN PUSPITA MARYANI
NIP : 19770120 201001 2010

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :
N
KEGIATAN YA TIDAK KET
O
1. Apakah petugas melakukan anamnesa pasien?

2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pasien

tentang KB implant?
3. Apakah petugas memberikan lembar inform consent untuk
ditandatangani bila pasien setuju untuk mengikuti KB
Implant?
4.
Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?

5. Apakah petugas mencuci tangan dan menganjurkan

pasien untuk mencuci lengan sebelah kiri?
6. Apakah petugas membuka spuit 3cc dan menaruh pada
bak instrumen kemudian mematahkan ampul lidocain
selanjutnya memakai satu sarung tangan dan mengambil
spuit pada bak instrumen untuk menyedot lidokain setelah
itu meletakkan kembali ke bak instrumen?
7. Apakah petugas memeriksa kembali untuk meyakinkan
bahwa pasien telah mencuci lengan kirinya sebersih
mungkin dengan sabun dan air dan membilasnya dengan
bersih?
8. Apakah petugas menentukan tempat pemasangan pada
bagian dalam lengan kiri atas?
9.
Apakah petugas tanda pada tempat pemasangan?

10. Apakah petugas memakai sarung tangan steril yang

sebelah kiri?
11. Apakah petugas mengusap tempat pemasangan dengan
betadine / larutan antiseptik?
12. Apakah petugas duck steril di sekeliling lengan pasien?

13. Apakah petugas menyuntikan anestasi lokal?

14. Apakah petugas menguji efek anastesi sebelum

melakukan insisi pada kulit?
 PEMASANGAN IMPLANT
No. Dukumen : 440/445/DT.08/2019 Plt. Kepala UPT PUSKESMAS
TRAJENG
UPT. PUSKESMAS
DAFTAR No. Revisi :
TRAJENG
drg. DIAN PUSPITA MARYANI
TILIK Tanggal Terbit : 4 Maret 2019 NIP : 19770120 201001 2010

Halaman : 2/2

15. Apakah petugas melakukan insisi dangkal selebar 2 mm

dengan skalpel, lalu memasukan trokar langsung
kelapisan dibawah kulit / subdermal?
16. Apakah petugas sambil mengungkit kulit, masukan terus
ujung trokar yang berisi implant dan pendorongnya sampai
atas tanda satu (pangkal trokar) tepat berada pada luka
insisi?
17. Apakah petugas mengeluarkan pendorong dan tekan dan
masukkan kapsul ke arah ujung?
18. Apakah petugas menarik trokar dan pendorongnya secara
bersama-sama sampai batas tanda terlihat pada luka
insisi (jangan mengeluarkan trokar dari tempat insisi)?
19. Apakah petugas menahan kapsul yang telah terpasang
dengan satu jari dan masukkan kembali trokar serta
pendorongnya sampai tanda satu ke samping tempat
pemasangan yang pertama?
20. Apakah petugas menahan pendorongnya sampai kapsul
yang ke 2 masuk / terpasang?
21. Apakah petugas menarik ujung trokar dari tempat insisi
setelah kapsul terpasang semua?
22. Apakah petugas memastikan telah terpasang dan kapsul
berada dalam insisi?
23. Apakah petugas merapatkan ujung insisi dan tutup dengan
band aid (hansaplast)?
24. Apakah petugas menaruh alat suntik di safetybox dan
meletakkan alat ke larutan klorin?
25. Apakah petugas membuang alat yang sudah tidak
dipakai?
26. Apakah petugas Mencuci tangan?

27. Apakah petugas melakukan pencatatan dalam lembar

status pasien?
28. Apakah petugas memberi penjelasan tentang cara
merawat luka dan kapan melakukan kunjungan ulang?
29. Apakah petugas menganjurkan pasien mengambil obat ke
ruang obat?
CR = ………………………...
Pasuruan,
PELAKSANA / AUDITOR

---------------------------------------