Kegiatan :
Hari/ tanggal :
Waktu :
Tempat :
Nama Petugas :1.
2
Persiapan
Persiapan alat :
Persiapan Obat –obatan :
Pelaksanaan
Hasil Kegiatan :
Kendala/ hambatan :
Saran :
Paraf Petugas
……………………………..