Kriteria : 1.2.5. mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan & harapan pengguna pelayanan,.
1.SOPkoordinasi & integrase penyelenggaraan program & penyelenggaraanpelayanan
2.Buktipendokumentasian prosedur & pencatatan kegiatan
3.SPO ttgkajian & tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik.Hasil kajian
4.Hasilkajian & tindak lanjut masalah – masalah yg potensial
5.Buktipelaksanan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
6.Buktipemberian informasi kepada masy kegiatan program & pelayananPuskesmas.
7.Hasilevaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
8.Bukti-bukti perbaikan alur kerja dlm pelaksaan program & pelayanan puskesmas
9.SPOkoordinasi dlm pelaksanaan program
10.SK penerapanmanajemen risiko baik dlm pelaksanaan program maupun pelayanan di
puskesmas
11.SOP ttgpenyelenggaraan pelayanan
12.SOP ttg tertibadministrative, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
13. SK tentang Pemberian Informasi kepada masy, lintas program dan linsek
KRITERIA :. 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen & tdk bergabung dg tempat tinggal
atau unit kerja yg lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Materi Telusur:
1.Bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen.
2.Tdk bergabung dg tempat tinggal & unit kerja lain.
3.Persyaratan bangunan Puskesmas.
KRITERIA :. 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, & tenaga non kesehatan sesuai
dg kebutuhan & jenis pelayanan yg disediakan.
DOKUMEN :
1.Bukti analisis kebutuhan tenaga.
2.Persyaratan kompetensi untuk tiapjenis tenaga yg ada.
3.Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhantenaga thd persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
& tindak lanjut.
4.Uraian tugas untuk tiap tenaga ygada.
5.Bukti berupa surat ijin sesuai yg dipersyaratkan.
KRITERIA :. 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, & tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab & karyawan.
DOKUMEN :
1.Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program & pelaksana kegiatan.
2.Bukti evaluasi pelaksanaan uraiantugas.
KRITERIA :. 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler & kalau perlu
dilakukan perubahan.
DOKUMEN :
1.Bukti evaluasi thd strukturorganisasi Puskesmas.
2.Bukti tindak lanjut kajian strukturorganisasi.
KRITERIA :. 2.3.4. Pengelola & pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yg
dipersyaratkan & ada rencana pengembangan sesuai dg standar yg telah ditentukan.
DOKUMEN :
1.Persyaratankompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, & Pelaksana kegiatan.
2.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, & pelaksana kegiatan.
3.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
4.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yg update.
5.Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
6.Bukti evaluasipenerapan hasil pelatihan.
DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman ttg standar & kompetensi tenaga kesehatan.
KRITERIA :2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok &
tanggung jawab yg diberikan kepadanya.Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan &
pelatihan yg dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas,Penanggung jawab program & pelaksana kegiatan yg baru.
2.Kerangka acuanprogram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
3.SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan & pelatihan.
Pengelolaan Puskesmas
KRITERIA :. 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, & tata nilai dlm
penyelenggaraan Puskesmas yg dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait & kepada
pengguna pelayanan & masy..
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
2.SOP ttgkomunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas.
3.SOP ttgpeninjauan kembali tata nilai & tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaanpeninjauan ulang
tata nilai & tujuan penyelenggaraan program &pelayanan.
4.SOP ttg penilaiankinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi, misi, tujuan, tata
nilaiPuskesmas.
KRITERIA :.2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dlm pelaksanaan pelayanan,
Upaya/kegiatan Puskesmas, & bertanggung jawab thd pencapaian tujuan, kualitas kinerja, &
thd penggunaan sumber daya.
DOKUMEN :
1.SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dlm
pelaksanaan tugas & tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
2.SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
3.Stukturorganisasi tiap program.
4.SOP pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan.
KRITERIA :. 2.3.10. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab Upaya Puskesmasmembina tata
hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yg
dilakukan dlm membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
DOKUMEN :
1.Hasil lokakarya mini lintas program & lintas sektor ttg identifikasi pihak-pihak terkait dlm
penyelenggaran program & kegiatan Puskesmas.
2.Uraian tugas darimasing-masing pihak terkait.
3.SOP komunikasi& koordinasi dg pihak-pihak tekait.
4.SOP evaluasiperan pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait & tindak lanjut.
KRITERIA :. 2.3.11. Pedoman & prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, & dikendalikan.Semua rekaman hasil
pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan pelayanan dikendalikan.
DOKUMEN :
1.Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program.
2.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas.
3.SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas.
4.SK, pedoman, & SOP pengendalian dokumen & SOP pengendalian rekaman.
5.Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, & SOP.
KRITERIA :. 2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
wilayah kerja dikelola & dioptimalkan untuk meningkatkan akses & pelayanan kepada masy..
DOKUMEN :
1.Identifikasijaringan & jejaring fasilitas pelyanan kesehatan yg ada di wilayah kerja.
2.Program pembinaanjaringan & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal & penanggungjawab
tiap kegiatan pembinaan.
3.Rekam kegiatanpelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring.
4.Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan.
5.Rekam pelaksanaanpembinaan jaringan & jejaring & pelaporannya.
KRITERIA :. 2.4.2. Adanya peraturan internal yg jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana dlm proses penyelenggaraan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, & tujuan
Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
DOKUMEN :
1.SK & kesepakatanttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan dlm
pelaksanaan upayaPuskesmas & kegiatan pelayanan di Puskesmas.
2.Peraturan internal karyawan sesuai dgvisi, misi, tata nilai & tujuan Puskesmas.
KRITERIA : 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dlm penyelenggaraan pelayanan dimonitor & dievaluasi
berdasarkan kriteria yg telah ditetapkan & ditindaklanjuti.
DOKUMEN :
1.Kejelasanindikator & standar kinerja pada dokumen kontrak.
2.SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
3.Instrumen monitoring & evaluasi, & hasil monitoring kinerja pihakketiga.
4.Bukti tindak lanjut hasilmonitoring.
KRITERIA : 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dlm
memperbaiki kinerja Puskesmas
DOKUMEN :
1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
2. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masy.
3. Analisis & tindak lanjut thd asupan
Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dg masy., kelompok
masy. maupun individu yg mjd sasaran kegiatan oleh Penanggungjawab UKM Puskesmas &
pelaksana untuk mengetahui & menanggapi jika ada perubahan kebutuhan & harapan sasaran.
DOKUMEN :
1.Kerangka acuan untuk memperolehumpan balik (asupan) pelaksanaan programkegiatan UKM.
2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, analisis & tindak lanjut thd hasil identifikasi umpan
balik.
3.SOP pembahasan umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpembahasan, hasilpembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
4.Bukti perbaikan rencana pelaksanaanprogram kegiatan UKM.
5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan.
KRITERIA : 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab thd pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaaan, & penggunaaan sumber daya melalui komunikasi & koordinasi
yg efektif
DOKUMEN :
1.SOP& bukti pelaksanaan pembinaan
2.Kerangka acuan pembinaaan & bukti pembinaaan
3.Bukti pelaksanaaan pembinaaan & jadwal pelaksanaaan pembinaaan
4.Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, & bukti sosialisasi
5.Bukti pelaksanaaan koordinasi lintas program & lintas sector
6.Kerangka acuan program memuat peran lintas program & lintas sector
7.Bukti hasil evaluasi & tindak lanjut pelaksanaan komunikasi & koordinasi lintas program &
lintas sektor
8.SOP Koordinasi linsek dan linpro
KRITERIA : 5.2.3. Perencanaan kegiatan yg sedang dilaksanaan dapat direvisi bila perlu,
sesuai dg perubahan kebjakan pemerintah dan/atau perubaha kebutuhan masy. atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yg rasional. Penaggungjawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, & proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
DOKUMEN :
1.Hasil monitoring
2.SOP Monitoring, jadwal & pelaksanaan monitoring
3.SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
4.Hasil penyesuaian rencana
5.SOP Perubahan rencana kegiatan
6.Dokumentasi hasil monitoring
7.Dokumentasi proses & hasil pembahasan
KRITERIA : 5.3.2. Penanggungjawab & pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas &
tanggungjawab sesuai dg uraian tugas.
1.Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
2.Hasil monitoring
3.Bukti tindak lanjut
KRITERIA 5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu dilakukan
perubahan.
1.SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulanguraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas
2.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3.Uraian tugas yang direvisi
4 Ketetapan hasil evisi uraian tugas
KRITERIA : 5.4.2. Dilakukan komunikasi & koordinasi yg jelas dlm pengelolaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program
2.Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program & lintas sektor ( notulen rapat, foto, daftar hadir ,
dll)
3.Bukti pelaksaanan koordinasi
4.Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, & tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program
& lintas sektor
KRITERIA 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan thd
peraturan, kerangka acuan, prosedur dlm pengelolaaan & pelaksanaaan upaya Puskesmas
DOKUMEN :
1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring pengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Hasil monitoringpengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas
3.Hasil monitoring
4.Hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur monitoring
5.SOP monitoring jadwal & pelaksanaan monitoring
KRITERIA 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas yang dilaksanakan oleh penanggung jawab.
DOKUMEN
1.SK evaluasikinerja UKM
2.SOPevaluasi kinerja
3.Hasilevaluasi
4.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan
melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksanan sesuai dengan
tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian
kinerja secara periodik
1.Hasilpenilaian kinerja
2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian kinerja
3.SOPpertemuan penilaian kinerja
4.Buktipelaksanaan pertemuan
5.Buktitindak lanjut
6.Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
STANDAR : 5.7. Hak & kewajiban sasaran, Ada kejelasan hak &
kewajiban sasaran
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua
pihak yang terkait,dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
DOKUMEN :
1.SK hak dan kewajiban sasaran program
2.SOP sosialisasi hak dan kewajibansasaran
5.7.2. Ada aturanyang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab UKM Puskesmas,dan
Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.Aturan tersebut mencerminkan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
DOKUMEN
1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskasmas
2. Buktitindak lanjut
KRITERIA : 6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM & Pelaksana, bertanggung jawab
dlm membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dg tata nilai, visi,
misi, & tujuan Puskesmas
DOKUMEN :
1.Buktiadanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
2.SK KepalaPuskesmas ttg peningkatan kinerja
3.SK KepalaPuskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan
4.Rencanaperbaikan kinerja & tindak lanjut
5.Bukti-buktiinovasi program kegiatan UKM atasmasukan pelaksana, lintas program,
lintas sector
KRITERIA 6.1.3. Penanggung jawab UKM & Pelaksana bertanggung jawab & menunjukkan peran
serta mereka dlm memperbaiki kinerja dg memberikan pelayanan yg lebih baik kepada sasaran.
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanpertemuan monitoring & evaluasi kinerja yg melibatkan lintas program &
lintas terkait
2.Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program & lintas sektor
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
4.Bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA : 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dlm memperbaiki
kinerja.
DOKUMEN :
1.Panduan & instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh
masy., LSM, dan/atau sasaran program
2.Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh masy., LSM, sasaran program untuk memperoleh
masukan
3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM
4.Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA :6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dgPuskesmas lain ttg
kinerja Upaya Puskesmas.
DOKUMEN :
1.Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas
2.Instrumen kajibanding
3.Laporanpelaksanaan kaji banding
4.Rencana perbaikanpelaksanaan programkegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
5.Laporanpelaksanaan perbaikan
6.Hasil evaluasikegiatan kaji banding
7.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
DOKUMEN
1.Media informasidi tempat pendaftaran
2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian informasi di tempatpendaftaran
3.SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas rujukan
5.MOU dengan tempatrujukan
Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, danpetugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
DOKUMEN
1.Informasi tentanghak dan kewajiban pasien/keluarga
2.SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien danpetugas, bukti-buktipelaksanaan
penyampaian informasi
3.Persyaratankompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
4.Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
5.SOP pendaftaran
6.SOP koordinasidan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait(misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
7.Bukti sosialisasihak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat)
KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
1.SOP alurpelayanan pasien
2.Brosur, papanpengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
3.Perjanjiankerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN
1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
DOKUMEN
1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
untuk asesmen dan pengobatan.
DOKUMEN
1.SOP Triase
2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
DOKUMEN :
1.SOPlayanan terpadu
2.SOP penyusunan layanan terpadu
3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan
4.Rekam medis
5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi
klinis pasien & tindakan yg
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN
1.SOP rujukan.
2.Resume klinis pasien yangdirujuk
KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, stafygkompeten terus
memonitor kondisi pasien.
DOKUMEN
1.SOP rujukan
2. Persyaratan kompetensipetugas yang melakukanmonitoring dan bukti pelaksanaannya
KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku
DOKUMEN
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4. MOU kerjasama
5. Panduan,SOPkewaspadaan universal
KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah & produk obat
dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg jelas.
DOKUMEN
1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena
2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan intravena
3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena
KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan & menghargai kebutuhan &
hak pasien selama pelaksanaan layanan
DOKUMEN
1.SOP identifikasi & penanganan keluhan
2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut
3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan
Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien memperoleh penjelasan ttg hak & tanggung
jawab mereka berhubungan dg penolakan atau tdk melanjutkan pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg lebih memadai.
DOKUMEN
1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau tdk melanjutkan
pengobatan
2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan
Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan memenuhi standar
di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, & peraturan serta standar profesi sesuai dg
kebutuhan pasien
DOKUMEN :
1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
2.SOP tindakan pembedahan
3.SOP informed consent
Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yg sesuai dg status gizi pasien & konsisten dg asuhan klinis
tersedia secara regular.
DOKUMEN
1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan pada pasien rawat inap.
2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan & distribusi makanan dilakukan dg aman & memenuhi
peraturan & perundangan yg berlaku.
DOKUMEN
1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko thd kontaminasi &
pembusukan
2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko thd kontaminasi &
pembusukan.
3.Jadwal pelaksanaan distribusi makanan,catatan pelaksanaan kegiatandistribusi makanan.
Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yg standar
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut pasien
2.SK ttgpenetapan penanggung jawab dlm pemulangan pasien
3.Kriteriapemulangan pasien & tindak lanjut
4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan lain
5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik
6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk mungkin dilakukan
Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yg lain.
DOKUMEN
1.SOPpemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.SOP rujukan
3.SOPevaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.Bukti evaluasi dan tindaklanjut
Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan & pilihan pasien
DOKUMEN
1.SOPtranportasi rujukan
2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/ harus dirujuk
3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan
Kriteria:8.1.2. Terdapat kebijakan & SOP spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan & penyimpanan
specimen
3.SOP pemeriksaan laboratorium
4.SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
5.SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi & tindak lanjut hasil evaluasi
6.SK & SOP ttg pelayanan di luar jam kerja
8.SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko tinggi
9.SOP kesehatan & keselamatan kerja bagi petugas
10.SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan thd penggunaan alat pelindung diri
,Hasil pemantauan penggunaan APD
11.SOP pengelolaanbahan berbahaya & beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaanlaboratorium
12.SOP pengelolaan reagen, Hasil pengelolaan reagen
13.SOP pengelolaan limbah,Hasil pengelolaan limbah
Kriteria:8.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai & tersedia dlm waktu sesuai dg ketentuan
yg ditetapkan
DOKUMEN :
1.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
4.SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasienurgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
5.Hasil pemantauanpelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Kriteria:8.1.5. Reagensia esensial & bahan lain yg diperlukan sehari-hari selalu tersedia &
dievaluasi untuk memastikan akurasi & presisi hasil.
DOKUMEN :
1.SK ttg jenisreagensia esensial & bahan lain yg harus tersedia
2.SK ttg menyatakankapan reagensia tdk tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
3.SOP penyimpanan& distribusi reagensia
4.Panduan tertulisuntuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi & tindak lanjut
5.SOP pelabelan
Kriteria:8.1.6. Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan untuk interpretasi &
pelaporan hasil laboratorium
DOKUMEN :
1.SK rentang nilaiyg mjd rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2.Form laporanhasil pemeriksaan laboratorium
3.SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi & tindak lanjut
Kriteria:8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti & didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg pengendalian mutu laboratorium
3.SOP kalibrasi& validasi instrumen
4.Bukti-buktipelaksanaan kalibrasi atau validasi
5.SOP perbaikan, buktipelaksanaan perbaikan
6.SK ttg PME, HasilPME.
7.SOP rujukanlaboratorium
8.SOP PMI & PME, bukti &hasil pelaksanaan PMI & PME
Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan & SOP yg efektif
DOKUMEN :
1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep
2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuaipersyaratan
4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO,
Kartustok/kendali
6.Bukti pelaksanaanpengawasan
7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika
8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan, penyiapan, &
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN :
1.SOP penyimpanan obat
2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan
3.SOP pemberian informasi penggunaan obat
4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg diresepkan atau riwayat
alergi thd obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dlm rekam medis pasien
DOKUMEN :
1.SOP pelaporan efek samping obat
2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD
Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses & dlm kerangka
waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN :
1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC
3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
4.Laporan & buktiperbaikan
Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana disimpan di luar
farmasi.
DOKUMEN :
1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak lanjut.
KRITERIA: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dg kebutuhan & tanggung jawab
pekerjaan
DOKUMEN :
1.SK ttg akses thd rekam medis,
2.SOP askes thd rekam medis
KRITERIA :8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian & pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai
DOKUMEN :
1.SK & SOP ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya
3.SK & SOP ttg pengendalian & pembuangan limbah berbahaya
5.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, & tindak lanjut
6.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR 1.Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah berbahaya
KRITERIA :8.5.3. Perencanaan & pelaksanaan program yg efektif untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yg kompeten
DOKUMEN :
1.Rencana programkeamanan lingkungan fisik Puskesmas
2.SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3.Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan & pelatihan petugas, pemantauan, & evaluasi
4.Bukti pelaksanaanprogram, evaluasi, & tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR :
1.Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas & tindak lanjut
KRITERIA: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu & ketrampilan yg
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
DOKUMEN :
1.Buktipenyediaan informasi ttg peluang pendidikan & pelatihan
2.Bentuk-bentukdukungan manajemen untuk pendidikan & pelatihan
3.SOPevaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
4.Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan
KRITERIA : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dg jelas & dilaksanakan secara profesional & legal
dlm pelaksanaan asuhan
DOKUMEN :
1.Uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis
2.SK pemberian kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg
memenuhaipersyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3.Penilaianoleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian
4.SOPevaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi & tindak lanjut
KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm memperbaiki perilaku dlm pemberian
pelayanan
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi &
tindak lanjut.
2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku pemberi layanan klinis & penilaiannya.
DOKUMEN EKSTERNAL
1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self evaluation peer review)mutu klinis.
KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
disediakan, & upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan
DOKUMEN :
1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan alokasi & ketersediaan sumber
daya.
2.Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut.
3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi & tindak lanjut
KRITERIA : 9.2.2. Ada pembakuan standarlayanan klinis yg disusun berdasarkan acuan yg jelas.
DOKUMEN :
1.SK ttg standar layanan klinis
2.SOP layanan klinis,
3. Bukti monitoring pelaksanaan standar
4.SOP hasil monitoring & tindak lanjut
5.SK ttg penyusunanstandar
6.SOP klinismengacu pada acuan yg jelas
7.SK penetapandokumen eksternal yg mjd acuan dlm penyusunan standar pelayanan klinis
8.SOP ttg prosedurpenyusunan layanan klinis
9.SOP layananklinis di puskesmas
DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Acuan yg digunakan untuk menyusun standart & SOP layanan klinis
Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien ditetapkan dg tepat
DOKUMEN :
1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis & keselamatan pasien
2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki
Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien dikumpulkan & dikelola
secara efektif
DOKUMENTELUSUR :
1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara periodic
2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun &
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMEN :
1.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien yg disusun secara periodic
2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yg direncanakan
6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dievaluasi &
didokumentasikan
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien
3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
dikomunikasikan
DOKUMEN :
1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, laporan
pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien
4.Hasil evaluasi & tindak lanjut
5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke
DKK/Kota
PROTAPMEMBERIPOT_URINALKEPADAPASIEN.doc"
PROTAPMEMBERINOMORREGISTERPASIENRAWATINAP.doc"
penerimaanpasienbarurawatinap.doc"
PROTAPPERAWATANDASARLANGSUNG1.doc"
PROTAPPENGGUNAANALATEKG.doc"
34PROTAPPENGADAANSTOKFORMrawatinap.doc"
35PROTAPPENGADAANSTOKATKRAWATINAP.doc"
38PROTAPPERAWATANLUKABAKAR.doc"
42PROTAPpengelolanlinen.doc"
SOP APN pkm sememi fix.pdf"
SOP Memasang dan melepas kateter.pdf"
SOP Pemeriksaan dalam (VT).pdf"
SOP Perawatan BBL.pdf"
04PROTAPMELAKUKANSUNTIKANINTRACUTAN.doc"
07PROTAPMEMASANGKATETER.doc"
8PROTAPMEMASANGNGTNASOGASTRILT11BFATAUPENDUGALAM.doc"
8PROTAPPENANGANANPASIENYANGMENINGGALKANRSTANPAIJIN.doc"
11PROTAPMEMBERIKANOBATPERORAL.doc"
15PROTAPpenatalaksanaanLUKAROBEK.doc"
21PROTAPMENGGANTISPREYPASIEN.doc"
SOP UGD
7 SK PAYUNG
1.SK.Bab.I.docx"
2.SK.Bab II.docx"
3.SK.Bab.IV.docx"
4.SK.Bab.V.docx"
5.SK.Bab VII.docx"
6.SK.Bab.VIII..docx"
7.SK.Bab.III..VI.IX.docx"
KUMPULAN PEDOMAN
PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN, KAK, DAN SOP ( PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN )"
PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN"
PEDOMAN PENGELOLAAN PRASARANA"
PEDOMAN PENGELOLAAN SUMBERDAYA MANUSIA"
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA"
MANUAL MUTU"
PEDOMAN DAN PANDUAN KERJA PENYELENGGARAAN UNTUK MASING-MASING
UPAYA PUSKESMAS"
PEDOMAN PENGENDALIAN DOK"
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
PEDOMAN UPAYA KESEHATAN"
PEDOMAN PROMKES"
PEDOMAN GIZI"
PEDOMAN P2P"
PEDOMAN KESEHATAN LINGKUNGAN"
PEDOMAN KIA KB"
PEDOMAN PERKESMAS"
PEDOMAN USILA"
PEDOMAN UKS"
PEDOMAN JIWA"
PEDOMAN KESORGA"
PEDOMAN PEMBERDAYAAN MASAYARAKAT"
PEDOMAN UKP
PEDOMAN PENDAFTARAN
PEDOMAN PENGELOLAAN RM
PEDOMAN PEMERIKSAAN UMUM
PEDOMAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PEDOMAN LABORATORIUM
PEDOMAN OBAT
PEDOMAN OBAT PSIKOTROPIK DAN NARKOTIK
PEDOMAN UGD
PEDOMAN RAWAT INAP
PEDOMAN PONED
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN
PEDOMAN PENGKAJIAN
PEDOMAN RENCANA LAYANAN KLINIS
PEDOMAN RENCANA RUJUKAN
PEDOMAN ANESTESI LOKAL
PEDOMAN EVALUASI REAGENSIA