Form K.

16
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

Nomor : ………………………..... Kepada

Lampiran : .......................................... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : izin penyimpanan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Dan/atau pengumpulan limbah B3 Kota Bogor
Di
Bogor

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah
dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1 Nama Pemohon :

2 Alamat :

3 Nomor :
Telp/Fax
4 Alamat e-mail :

B. Keterangan tentang perusahaan

1 Nama Perusahaan :
2 Alamat :

3 Nomor Telp/Fax :
4 Jenis Usaha :
5 Nomor/Tanggal akte :
Pendirian***
6 NPWP :
Jenis Izin No Persetujuan/Izin
7 Izin-Izin yang : 1. AMDAL/UKL/UPL ........................................
diperoleh 2. IMB .......................................
3. Izin Lokasi .......................................
4. Izin Lingkungan ...........................................
5. SIUP ..........................................
6. HO
7. Rekomendasi BPLH
C. Keterangan tentang izin pengelolaan limbah B3 yang diajukan
1. Jenis Izin
2. Perpanjangan Izin ke I/II/III/IV/....
3. Tanggal habis masa
berlaku izin
sebelumnya
4. Kelengkapan 1. Fotocopy izin sebelumnya
dokumen terlampir 2. Laporan neraca limbah B3 periode 4 waktu pentaatan terakir
3. Jika terjadi perubahan hal-hal sebagai berikut
a. Jenis Karakteristik,jumlah limbah B3 yang disimpan
/dikumpulkan
b. Lokasi/area tempat penyimpanan/pengumpulan
c. Desain tempat penyimpanan / pengumpulan
d. Fotocopy kontrak kerja dengan pihak ke III yang telah
mendapatkan izin

Bogor, ……………………………

Pemohon

Materai Rp. 6000

(……………………….)
 Form K.16.1

PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS IZIN PENGUMPULAN

DAN/ATAU PENYIMPANAN LIMBAH B3

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

Lembar daftar kelengkapan administrasi izin penyimpanan dan/atau pengumpulan Limbah B3.

Nama Perusahaan :........................................

No. DATA Hasil Keterangan

Pengecekan
Ada Tidak
1 Keterangan Tentang permohonan
a. Pemohon
1) Nama Pemohon/kuasa
2) Alamat
3) Nomor Telf/Fax

b. Perusahaan
1) Nama Pemohon/kuasa
2) Alamat Kegiatan
3) Nomor Telp/Fax
4) Bidang Usaha
5) NPWP
6) SIUP
2 Keterangan Tentang Lokasi
a. Luas
b. Letak
c. Koordinat
3 Keterangan Pengelolaan Limbah B3
a. Spesifikasi tempat penyimpanan
b. Jumlah,Jenis dan Karakteristik limbah yang
akan disimpan
c. Uraian Proses Produksi
d. Alat Pencegahan pencemaran limbah cair dan
emisi
e. Perlengkapan sistem tanggap darurat
f. Peta lokasi tempat kegiatan (lay out dan desain
TPS)
g. Uraian tentang cara penanganan limbah
(kemasan,penyusunan/penataan)
h. Uraian tentang tindak lanjut
 K.17

Bogor, ………………………
Nomor : ……………………….. Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Perihal : Permohonanbaru/perpanjangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Pembuangan Limbah Cair Di
BOGOR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan izin Pembuangan Limbah Cair:

Nama Sarana : …………………………………………………………………
Alamat Sarana : …………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon,

2. Rekomendasi dari BPLH
3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Bagi yang berbadan hukum/ badan Usaha
4. Fotokopi Tanda bukti pemilikan lahan /status tanah
5. Fotokopi Izin Gangguan (HO)
6. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Fotokopi SIUP/TDP dan NPWP Perusahaan
8. Izin pengambilan Air (SIPA/SIPPA) bagi yang memanfaatkan air tanah sebagai sumber air, peta
Lokasi Pembuangan limbah cair dan pengambilan air Skala 1:50.000
9. Gambar desain konstruksi instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) serta saluran pembuangan
limbah cair
10. Izin Lingkungan dari BPLH
11. Hasil pemeriksaan kualitas limbah cair yang akan dibuang dari laboratorium rujukan
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan dibuang
sesuai dengan baku mutu limbah cair yang telah ditetapkan
13. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk memasang alat ukur debit limbah
14. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair secara
periodik sekurang kurangnya satu kali dalam sebulan
15. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk mencegah terjadinya pencemaran lingkungan
16. Surat Pernyataan tidak membuang limbah cair ke dalam tanah.
17. Fotokopi izin lama bila perpanjangan
18. Surat kuasa dan foto kopi kartu tanda penduduk yang diberi kuasa dalam hal permohonan bukan
dilakukan oleh pemohon sendiri;

Demikian permohonan kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

(…………………......................…….)
 Form K. 17.1
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama Perusahaan :...........................................................

Nama Pimpinan Perusahaan :..........................................................

Lokasi Perusahaan

a. Jalan :.........................................................
b. Kecamatan :.........................................................
c. Kota :.........................................................
d. Phone/fax :.........................................................
e. Jenis Usaha :.........................................................

Selaku pemegang Ijin Pembuangan Air Limbah dengan ini menyatakan kesanggupan berupa :

No. Kesanggupan
1 Memasang alat ukur debit (flow Meter) untuk pembuangan limbah cair
2 Mengolah terlebih dahulu air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku
mutu limbah cair yang akan ditetapkan
3 Mengirim hasil pemeriksaan kualitas limbah secara periodik oleh
laboratorium yang terakreditasi sekurang-kurangnya 1(satu) bulan sekali
4 Tidak akan melakukan pengenceran limbah cair
5 Membuang limbah cair melalui saluran yang telah ditetapkan
6 Tidak membuang limbah cair ke dalam tanah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, …………………………

Yang Menyatakan,
Pimpinan Perusahaan

Materai

Materai Rp 6000

(.........................................)