RINGKASAN HASIL TEMUAN MOCK SURVEY JCI

TUJUAN
 To evaluate progress toward compliance with JCI Patient Centered and Organization Management Standards
Untuk mengevaluasi perkembangan implementasi standar JCI
 To provide ongoing training and education on JCI Standards and selected topics
Untuk memberikan pendidikan dan pelatihan terkait standar JCI dan topik-topik yang dipilih
 To assess readiness for accreditation survey application
Untuk menilai kesiapan terhadap survey akreditasi JCI

KEKUATAN ORGANISASI
 Enthusiasm of leadership in consultation and accreditation process
Antusiasme pimpinan selama proses konsultasi dan akreditasi
 Commitment to culture of quality and patient safety
Komitmen terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien
 Enthusiasm and involvement of staff in the process
Antusiasme dan keterlibatan staf selama proses
 Strong compliance with many of the accreditation standards requirements
Kepatuhan yang kuat terhadap persyaratan standar akreditasi

SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN

Identify Patients Correctly (Goal 1)
 Staff not consistently aware of requirements for two patient identifiers
Staf tidak konsisten mengetahui persyaratan 2 jenis identifikasi pasien
 Inconsistent verification of two patient identifiers for unlabeled medications dispensed from pharmacy
Verifikasi yang tidak konsisten terhadap 2 jenis identifikasi pasien untuk obat-obatan tanpa label yang dibagikan
oleh Farmasi

Safety of High-Alert Medications (Goal 3)

 Policy and practice lacks clarity on storage of concentrated sodium chloride and magnesium sulfate
Kurangnya kejelasan tentang kebijakan dan praktek terkait penyimpanan sodium chloride pekat dan
magnesium sulfate
 Concentrated KCL not safely stored on clinical units and in pharmacy
KCL pekat tidak disimpan dengan baik/aman di unit-unit klinis dan Farmasi
 Lack of clinical indications for storing concentrated electrolytes outside of pharmacy
Kurangnya indikasi klinis dalam menyimpan elektrolit pekat di luar Farmasi
 Lack of evidence for medications on high alert list
Kurangnya bukti untuk daftar obat-obatan high alert
 Paralytics and chemotherapy not on high alert list
Paralytics dan kemoterapi tidak terdapat dalam daftar obat high alert
 Color-coded labeling for Look Alike-Sound Alike (LASA) medications used only in pharmacy
Label berwarna untuk obat-obatan LASA hanya digunakan di Farmasi

1
Correct Site, Correct Procedure, Correct Patient Surgery (Goal 4)
 Pre-operative verification list does not address all required documents
Daftar verifikasi pre-operatif tidak menunjukkan seluruh dokumen yang dibutuhkan
 Tissue grafting and dental site marking not defined in policy as high risk procedures requiring time out
process and site marking
Penandaan area pada transplantasi jaringan dan dental tidak dijelaskan dalam kebijakan sebagai prosedur
beresiko tinggi yang memerlukan proses time out dan penandaan area
 Time out check list does not address all required elements
Ceklist time out tidak menunjukkan/mencantumkan seluruh elemen yang dibutuhkan

Reduce the Risk of Health Care Acquired Infections (HCAIs) (Goal 5)

 Hand hygiene compliance not consistently compliant with requirements
Kepatuhan terhadap kebersihan tangan tidak konsisten mengikuti persyaratan yang berlaku

Reduce Risk of Patient Harm Resulting From Falls (Goal 6)

 Inconsistent documentation of use of required falls risk assessment tools
Dokumentasi yang tidak konsisten terhadap penggunaan alat penilaian resiko jatuh
 Assessment tool does not allow for adequate assessment of patients’ risk for falling
Alat penilaian tidak cukup memadai dalam menilai resiko jatuh pasien
 Bathrooms too far access by patients and distance might contribute to risk for falling
Akses ke kamar mandi terlalu jauh dan jarak yang jauh dapat menyebabkan resiko jatuh

AKSES KE PERAWATAN DAN KESINAMBUNGAN PERAWATAN

Reduction of barriers to access and delivery of services (ACC.1.3)
 Barriers not yet listed or fully defined
Penghambat belum didaftar atau tidak sepenuhnya disebutkan
 Efforts to limit barriers not yet organized or fully implemented
Usaha-usaha untuk membatasi penghambat belum dikelola atau tidak sepenuhnya diimplementasikan

Delays for diagnostic and/or treatment services (ACC.1.1.3)

 No policy and practice does on informing patients of reasons for delays in care and treatment
Tidak ada kebijakan dan praktek terkait menginformasikan kepada pasien alasan-alasan penundaan perawatan
dan pengobatan
 Policy is unclear regarding appropriate level of care when a lengthy delay in treatment is anticipated
Kebijakan tidak jelas terkait level perawatan yang sesuai ketika mengantispasi penundaan perawatan yang lama

Qualified individual responsible for patient care during all phases of care and treatment (ACC.2.1)
 Unclear of this process is implemented
Proses yang tidak jelas ini diimplementasikan

2
Policy regarding process for patients to leave hospital on approved pass (ACC.3)
 Lacks a requirement to attempt to contact the patient after the defined period of absence is exceeded
Kurangnya persyaratan dalam upaya untuk menghubungi pasien setelah masa ketidakhadiran dalam perawatan
selesai/habis

Summary list for outpatients (ACC.3.3)

 Not maintained and no listing of required issues
Tidak di-maintain dan tidak ada daftar permasalahan

Transfer of patients to other organizations

 Not determined if other organization can meet the needs of the patient being transferred (ACC.4.1)
Tidak ditentukan apabila organisasi lain dapat memenuhi kebutuhan pasien yang ditansfer
 Clinical summary not transferred with the patient (ACC.4.2)
Ringkasan klinis tidak dibawa serta saat perpindahan pasien
 Incomplete document information (ACC.4.4)
Informasi dokumen tidak lengkap

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Patient Privacy (PFR.1.2)
 Lack of privacy and confidentiality for patients in some multi-bed units
Kurangnya privacy bagi pasien yang berada di bangsal
 Patient expectations of privacy not determined
Harapan pasien terhadap privasi tidak ditetapkan

Confidentiality of patient information (PFR.1.6)

 Patient information discussed in front of unauthorized individuals
Informasi tentang pasien didiskusikan di depan orang yang tidak berwenang

Withholding of resuscitative services (PFR.2.3)

 DNR orders do not consistently contain patient or family consent
Permintaan DNR tidak secara konsisten memuat persetujuan pasien atau keluarga

Patient rights and responsibilities (PFR.5)

 Not available in other frequently encountered languages
Tidak tersedia dalam bahasa-bahasa lain yang sering ditemui
 Not routinely given to inpatients or newly registered outpatients
Tidak secara rutin diberikan kepada pasien rawat inap atau pasien rawat jalan baru

Informed Consent (PFR.6.4.1)

 Incomplete list of procedures requiring informed consent
Daftar tidak lengkap terkait prosedur-prosedur yang memerlukan persetujuan pasien/keluarga

3
 Consent for reuse of dialyzer signed in Dialysis, but form incomplete for all information
Persetujuan penggunaan ulang dialyzer ditandatangani di Dialysis, tapi form tidak memuat informasi secara
lengkap

ASESMEN PASIEN
Initial assessments (AOP.1.2)
 Generally do not include initial psychological assessment based on patient needs
Secara umum tidak mencakup penilaian psikologi awal berdasarkan kebutuhan pasien
 Fall and skin risk assessments not consistently performed (and form not available and/or not adequate to assess
risk)
Penilaian resiko jatuh dan gangguan integritas kulit tidak secara konsisten dilakukan (dan juga form tidak tersedia
dan/atau tidak memadai untuk menilai resiko)

Assessments less than 30 days old (AOP.1.4.1)

 Policy does not specify the required process
Kebijakan tidak menentukan secara spesifik proses yang dibutuhkan

Nutritional and functional screening at time of initial assessment (AOP.1.6)

 Not consistently evident
Tidak terbukti secara konsisten

Pain Assessments (AOP.1.7)

 Not consistently documented, and times of assessments not generally evident
Tidak secara konsisten terdokumentasi, dan waktu penilaian tidak terbukti secara umum
 No pain management program yet identified for maternity patients
Belum ada program manajemen nyeri untuk pasien maternity

Specialized initial assessments (AOP.1.8)

 Written criteria not present, though stated on some assessment forms
Kriteria tertulis tidak ada meskipun dinyatakan pada beberapa form penilaian
 Some special needs populations not identified (i.e.,Psych patients)
Beberapa populasi orang dengan kebutuhan khusus tidak teridentifikasi (misal pasien sakit jiwa)

Initial assessment includes need for Discharge Planning (AOP.1.11)

 Not documented in reviewed records
Tidak terdokumentasi pada record-record yang direview

Reassessments (AOP.2)
 Pain reassessments not consistently documented after treatment
Penilaian ulang nyeri tidak terdokumentasi secara konsisten setelah treatmen dilakukan

4
Laboratory Services
 Lab waste not safely discarded (AOP.5.1)
Sampah lab tidak dibuang secara aman
 All blood culture collection bottles and most specimen collection tubes expired in Obstetric Ward (AOP 5.4)
Semua botol untuk kultur darah dan kebanyakan tabung specimen di ruang kebidanan telah kadaluarsa
 Written guidelines do not include monitoring of temperatures for refrigerated reagents (AOP.5.5)
Pedoman tertulis tidak mencantumkan/menyebutkan pemantauan terhadap suhu reagen beku
 No written procedures regarding the ordering, transport,storage, and preservation of specimens (AOP.5.6)
Tidak ada prosedur tertulis terkait permintaan, pengangkutan, penyimpanan, dan pengawetan spesimen

Radiation Safety program (AOP.6.2)

 Policies unclear re oversight and testing of lead aprons and dosimeter radiation badges
Kebijakan tidak jelas terkait pengujian lead aprons and dosimeter radiation badges
 Handling and disposal of infectious and hazardous materials for destruction in incinerator might pose
additional risks to the environment
Penanganan dan pembuangan bahan-bahan infeksius dan berbahaya untuk dihancurkan di incinerator dapat
mengakibatkan resiko tambahan bagi lingkungan

PERAWATAN PASIEN
Care Delivery for All Patients (COP.1.0)
 Uniform care policy does not address all issues in intent statement
Kebijakan pelayanan yang seragam tidak mencakup seluruh permasalahan yang disebutkan dalam statemen
yang dimaksud
 Lack of uniform practice of providing privacy curtains or screens in multiple patient care units
Kurang praktek yang seragam terkait penyediaan tirai privasi atau sekat di bangsal pasien

Care Plans (COP.2.1)

 Inconsistent documentation of integrated care plans
Dokumentasi tidak konsisten terhadap perencanaan perawatan terintegrasi
 Lack of measurable goals
Kurang penetapan tujuan- tujuan yang dapat diukur

Care of High-Risk Patients and Provision of High-Risk Services

 Lack of policy (COP.3.1)
Kurang kebijakan
 Policy does not address abused patients (COP.3.8)
Kebijakan yang ada tidak mencakup pasien-pasien yang di-abuse

Care of patients on dialysis (COP.3.6)

 Reusable dialyzers stored incorrectly in numbered bins that do not match the listings in dialysis unit
Dialyzer yang dapat digunakan kembali disimpan secara tidak benar pada beberapa tempat yang mana tidak
sesuai/cocok dengan daftar di Unit Dialisis

5
 Filter changes for Reverse Osmosis (R/O) not recorded
Pergantian filter untuk Reverse Osmosis tidak dicatat

Food and Nutrition Therapy (COP.4.0)

 Food orders not documented by authorized staff
Order makanan tidak didokumentasikan oleh orang yang berwenang
 Storage of food on patient care units without control measures to assure safe storage
Penyimpanan makanan di unit perawatan pasien tanpa kendali/kontrol pengukuran untuk memastikan
penyimpanan aman

Pain Management (COP.6)

 Stroke patient with pain did not receive pain therapy 14 hours after physician order
Pasien stroke dengan nyeri tidak menerima terapi nyeri 14 jam setelah order dokter
 Not evident that patients and families are educated about pain
Tidak ada bukti bahwa pasien dan keluarganya telah diberikan edukasi tentang nyeri
 Pain not consistently treated as per pain guidelines, and times of treatments not documented to
indicate if treatment provided in a timely manner
Penanganan Nyeri tidak dilakukan secara konsisten sesuai pedoman nyeri, dan waktu treatmen tidak
didokumentasi untuk mengindikasikan apakah treatmen telah diberikan tepat waktu

PERAWATAN ANESTESI DAN BEDAH

Sedation Care (ASC.3)
 Sedation policy does not address all requirements in intent statement and does not address methods specific to
pediatric population
Kebijakan tentang sedasi tidak mencakup seluruh persyaratan yang disebutkan dalam statemen yang dimaksud
serta tidak mencakup metoda-metoda yang khusus untuk pasien anak
 General anesthesia form used for sedation consent does not address sedation risks and benefits
Form general anestesi yang digunakan untuk persetujuan sedasi tidak mencakup/menyebutkan resiko dan
manfaat sedasi

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT-OBATAN

Organization and Management (MMU.1)
 Lack of process to inform clinical staff of required information on new drugs added to formulary
Kurang proses dalam menginformasikan staf klinis terkait informasi yang diperlukan tentang obat baru yang
dimasukkan dalam formularium RS

Storage (MMU.2.1)
 Keys left in locked medication cubicles and doors
Kunci tertinggal di pintu dan ruang tempat penyimpanan obat

6
Emergency Medications (MMU.3.2)
 Difficulty in locating keys limits timely access to emergency cart medication drawer
Kesulitan dalam menemukan kunci sehingga membatasi/menghambat akses terhadap troli obat emergensi
 Policy for inspecting emergency carts not consistently followed
Kebijakan tentang pemeriksaan troli emergensi tidak dijalankan secara konsisten

Expired Medications (MMU.3.3)

 Open multi-dose vials not properly labeled with required expiration date
Vial multi-dose yang sudah terbuka / terpakai tidak dilabel dengan baik dengan mencantumkan tanggal
kadaluarsa

Ordering and Transcribing (MMU.4.0)

 Current medication lists inconsistently documented and not available to pharmacists
Daftar obat-obatan terkini tidak terdokumentasi secara konsisten
 Current lists not consistently used as reference for determining admission orders
Daftar tidak konsisten digunakan sebagai referensi untuk menentukan order
Ordering and Transcribing (MMU.4.1)
 Policy does not address all requirements in intent statement
Kebijakan tidak mencakup seluruh persyaratan dalam pernyataan yang dimaksud
 All required elements of order inconsistently documented
Seluruh elemen yang dibutuhkan dalam meng-order tidak didokumentasi secara konsisten
 Lack of standardized method for writing and verifying accuracy of body surface area orders for chemotherapy
Metoda yang terstandarisasi dalam penulisan dan verifikasi keakuratan order area permukaan tubuh untuk
kemoterapi masih kurang

Preparation (MMU.5.0)
 Chemotherapy prepared in non-ventilated hoods on clinical units by untrained nursing staff
Kemoterapi disiapkan dalam hood yang tidak berventilasi di ruang perawatan klinis dan dilakukan oleh staf
perawat yang tidak terlatih
 Use of non-ventilated hoods in pharmacy prevents sterile preparation of intravenous medications
Penggunaan hood yang tidak berventilasi di Farmasi mencegah kesterilan persiapan obat-obatan intravena

Appropriateness Review (MMU.5.1)

 Required patient-specific information inconsistently documented on order forms provided to pharmacists
Informasi spesifik terkait pasien tidak didokumentasikan secara konsisten pada form order yang disiapkan oleh
staf Farmasi
 Reviews not done for chemotherapy and other medications dispensed but not prepared in pharmacy
Review tidak dilakukan untuk kemoterapi dan pembagian obat-obatan lainnya serta yang tidak disiapkan di
Farmasi

Preparing and Dispensing (MMU.5.2)

 Ready-to-administer medications dispensed from pharmacy not consistently labeled with two patient identifiers

7
 Pembagian obat-obatan yang siap untuk diberikan dari farmasi tidak dilabel secara konsisten dengan 2
identifikasi pasien
 Syringes with propofol not labeled in operating theaters
Syringe dengan propofol tidak dilabel di OK

Monitoring (MMU.7.1)
 Lack of clear definition for medication errors and near miss events
Definisi terkait kesalahan obat dan kejadian near miss masih kurang jelas
 Lack of accurate reporting and data analysis methods
Akurasi pelaporan dan metoda analisa data masih kurang

PENDIDIKAN PADA PASIEN DAN KELUARGA

Patients’ and families’ ability and willingness to learn (PFE.2.1)
 Form does not indicate assessment of family needs
Form tidak mengindikasikan asesmen terhadap kebutuhan keluarga

Education provided to patients and families (PFE.3)

 Education not consistently documented
Pemberian edukasi tidak didokumentasikan secara konsisten

Effectiveness of patient learning (PFE.5)

 No evidence of verification of understanding by patients and families of education provided
Tidak ada bukti verifikasi bahwa pasien dan keluarganya telah memahami edukasi yang diberikan
 Collaborative process for education not evident (PFE.6)
Tidak ada bukti proses kolaborasi dalam pemberian edukasi

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Leadership and Planning (QPS.1.0)
 Plan limited in scope and content
Skop dan isi perencanaan masih terbatas
 Lack clear process for reporting quality information to governance
Proses masih kurang jelas terkait pelaporan kepada Dewan Penagawas tentang informasi mutu
 Limited governance oversight of quality improvement program
Terbatasnya keterlibatan Dewan Pengawas dalam mengawasi program peningkatan mutu
 Leaders lack knowledge of program activities and measures
Pimpinan kurang memiliki pengetahuan tentang aktivitas program dan cara pengukuran

Staff Training (QPS.1.4)

 Staff training limited, and inconsistent with roles and responsibilities
Terbatasnya pelatihan pada staff serta peran dan tanggung jawab masih belum konsisten

Design of Managerial Processes (QPS.2.1)

8
 Five priority areas with associated clinical guidelines, pathways, or protocols, and performance measures not
identified by quality staff
Lima area prioritas yang berhubungan dengan pedoman klinis, pathways, atau protokol, dan cara pengukuran
tidak diindetifikasi oleh staf mutu

Measures Selection (QPS.3.0 – 3.3)

 Some selected measures inappropriate for defined category
Beberapa pengukuran yang telah dipilih tidak sesuai dengan kategori yang telah didefinisikan
 Incorrect denominator and numerator for some selected measures
Denominator dan mnumerator salah pada beberapa pengukuran
 10 Library of Measures (LOMs) selected exceed requirement of five and not linked and substituted for
clinical categories
Sepuluh LoM yang dipilih melebihi ketentuan yang seharusnya 5 dan tidak terhubung dan diganti untuk kategori
klinis

Trends and variations (QPS.5)

 Infant abduction not included in sentinel event definition
Penculikan bayi tidak dimasukkan dalam definisi sentinel event
 Actions for root causes not identified and implemented
Rencana aksi pada RCA tidak diindetifikasi dan diimplementasi

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Program Leadership and Coordination
 Leadership and coordination of the program might be inadequate to meet the needs of the hospital (PCI.1 and
PCI.2)
Kepemimpinan dan koordinasi terhadap program kemungkinan tidak memadai dalam memenuhi kebutuhan RS
 Infection Control practitioners not involved in coordination of the program
Praktisi pengendalian infeksi tidak terlibat dalam koordinasi program

Adequate resources to support the IC program(PCI.4)

 Knowledge, training and resources might be inadequate to fully support an effective program
Pengetahhuan, pelatihan, dan sumber daya kemungkinan kurang memadai untuk benar-benar mendukung
keefektifan program
 Information management systems do not support the collection and integrity of collection and analysis of data
Sistem manajemen informasi tidak mendukung upaya pengumpulan data, integritas dan pengumpulan dan
analisa data

Some environmental infection control risks identified (PCI.5.1)

 Open drainage areas and standing water throughout external areas
Area drainase terbuka dan air tergenang terdapat diseluruh area terbuka
 Open and unscreened windows and vent openings in patient care and food preparation areas
Jendela terbuka dan tidak berkasa serta lubang angin terbuka di area perawatan pasien dan area penyiapan

9
 makanan
 Open and stained ceiling tiles
Ubin terbuka dan plafon kotor
 Cracks in mattresses
Kasur-kasur retak
 Peeling paint on playground equipment
Cat mengelupas pada peralatan bermain
 Use of same mop to clean multiple Operating Rooms
Penggunaan pengepal yang sama untuk membersihkan beberapa OK
 Bedpan and urinal handling in Ophthalmology not conducive to good IC practice
Penanganan pispot dan urinal di Ophthalmology tidak kondusif dalam mempraktekan pengendalian infeksi yang
baik
 Boxes, food items, and patient supplies stored directly on floor in multiple areas
Kotak-kotak, bahan makanan, dan peralatan pasien diletakkan begitu saja di lantai di beberapa area
 Flies near incinerator; rodent seen near drainage area pipe
Lalat-lalat beterbangan disekitar incinerator; hewan pengerat terlihat diseputaran pipa area drainase

Health care associated infection surveillance (PCI.6)

 All required relevant infections and sites not monitored (a through f in intent statement)
Seluruh infeksi dan site yang relevan tidak dimonitor (dari a sampai f dalam pernyataan yang dimaksud)
 Data appears to be inaccurate and is not consistently evaluated and analyzed
Evaluasi dan analisa data tidak akurat dan tidak konsisten

Equipment cleaning (PCI.7.1)

 Dirty and clean linens not fully separated in laundry
Linen kotor dan bersih tidak benar-benar dipisah di bagian laundry
 Lack of monitoring parameters for flash sterilization in OT
Kurang parameter pemantauan terhadap proses sterilisasi kilat di OK

Reuse of single use devices (PCI.7.1.1)

 No list of single use devices that can be reused
Tidak ada daftar peralatan sekali pakai yang dapat digunakan kembali
 Requirements for cleaning and reuse (elements a) though e)) not defined
Persyaratan untuk pemberishan dan penggunaan kembali (elemen a sampai e) tidak ditetapkan/ditegaskan

Needles and sharps (PCI.7.3)

 Data on needlestick injuries not analyzed
Data luka tertusuk jarum tidak dianalisa

Demolition and Construction (PCI.7.5)

 Risk criteria not used to evaluate impact
Kriteria resiko tidak digunakan untuk mengevaluasi dampak

10
 Dirt and debris at construction sites
Kotoran dan puing-puing terdapat disekitar area konstruksi
Isolation Procedures (PCI.8)
 Family members not consistently wearing required PPE
Keluarga pasien tidak secara konsisten menggunakan alat pelindung diri
 Lack of validation of negative pressure in negative pressure rooms
Kurang validasi tekanan negarif di ruang bertekanan negatif

Barrier techniques (PCI.9)

 Appropriate PPE not consistently utilized with handling of patients in isolation (i.e., uniform covering for patients
with TB)
Alat pelindung diri tidak digunakan secara konsisten dalam menangani pasien yang di isolasi (misal seragam yang
menutupi untuk pasien TB)
 Cleaning staff in OT did not wear appropriate protective clothing
Staf cleaning service di OK tidak menggunakan baju pelindung yang sesuai
 Gloves reused and alcohol gel applied to gloves in laboratory
Sarung tangan digunakan kembali dan gel alkohol digunakan pada sarung tangan di unit laboratorium

Integration of the program with Quality Improvement and Patient Safety (PCI.10)
 Not integrated with overall QPS program
Tidak terintegrasi dengan keseluruhan program QPS
 Data not accurate and not fully analyzed
Data tidak akurat dan tidak benar-benar dianalisa
 Not evident that data is used for quality improvements
Tidak ada bukti bahwa data digunakan untuk perbaikan/peningkatan mutu

Risks, rates and trends of HCAIs (PCI.10.1 and 10.3)

 Not adequately tracked or analyzed
Tidak dianalisa atau di-track secara memadai

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN ARAH

Governance of the Organization (GLD1)
 There is no evidence of an annual board evaluation
Tidak ada bukti evaluasi tahunan dari Dewas

Governance Responsibility for Quality (GLD.1.5)

 Governance does not regularly receive adequate reports on quality and patient safety
Dewas tidak menerima laporan tentang mutu dan keselamatan pasien secara reguler
 No evidence that governance acts on the reports of quality and patient safety that are provided
Tidak ada bukti bahwa Dewas telah merespon laporan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan
 It is unclear how governance responds to requests for support from the organization for critical patient safety
requirements
Tidak jelas bagaimana Dewas merespon permintaan dukungan dari organisasi terkait persyaratan/ketentuan

11
 keselamatan pasien kritis

Leadership of the Organization (GLD.3.3 & 3.3.1)

 Evaluation of contracted services using data from performance monitors is inconsistently provided for
contractors
Evaluasi kontrak kerjasama menggunakan data pemantauan performa tidak diberikan secara konsisten kepada
para kontraktor/rekanan

Direction of Departments and Services (GLD.5.1)

 Lack of documents to describe services provided by each department
Kurang dokumen terkait deskripsi pelayanan yang diberikan setiap bagian

Organizational Ethics (GLD.6 & 6.2)

 Hospital specific framework for management of ethics (including how to access support) not specifically defined
Kerangka kerja RS terkait manajemen etika (termasuk bagaimana mengakses pelayanan) tidak dijelaskan secara
spesifik

MANAJEMEN DAN KEAMANAN FASILITAS

Written plans to manage risks (FMS.2)
 Incomplete for all required elements
Seluruh elemen yang dibutuhkan tidak lengkap
 Annual review not yet defined or performed
Review tahunan beleum ditetapkan atau dilakukan

Implementation of FMS Plans (FMS.3)

 All required elements not defined and implemented
Seluruh elemen yang dibutuhkan tidak ditetapkan dan dilakukan

Monitoring program on incidents and injuries (FMS.3.1)

 Not yet evident or used to improve the program
Tidak ada bukti dalam memperbaiki program

Multiple safety and security risks identified (FMS.4)

 Multiple tripping hazards
Banyak tempat jalan yang berbahaya
 Falling ceilings
Plafon-plafon jatuh
 Broken door handles
Pegangan pintu rusak
 Open drainage areas
Area drainase terbuka
 Sharp broken tiles
Ubin-ubin rusak/patah tajam

12
 Missing masonry
Ubin patah di selasar dan tangga
 Nonfunctioning nurse call bells
Nurse call bells tidak berfungsi

Facility Inspection and plan to improve processes regarding identified risks (FMS.4.1)
 Not yet performed
Belum dilakukan
 Not conducted at least annually
Tidak dilakukan setidaknya setahun sekali

Hazardous Materials (FMS.5)

 Hazardous materials destroyed in an incinerator that is not licensed or approved for use
Bahan-bahan berbahaya dimusnahkan di incinerator yang tidak memiliki ijin atau disetujui untuk digunakan
 Eyewash stations not readily available
Bilik untuk membersihkan mata belum tersedia
 Material Safety Data Sheets (MSDS) not available in many areas where hazardous materials are stored and
handled
MSDS tidak tersedia/terdapat di banyak tempat dimana bahan-bahan berbahaya disimpan dan ditangani
 Hazardous cleaning material used in Endoscopy, Central Sterile, and other cleaning areas without
recognition of risks or MSDS availability
Bahan pembersih berbahaya digunakan di Endoskopi, Pusat Sterilisasi , dan area pembersihan lainnya tanpa
pengenalan resiko atau ketersediaan MSDS

Disaster Preparedness (FMS.6)

 Risk assessment for likely disasters does not reflect risks described by staff
Asesmen resiko terhadap bencana yang kemungkinan dapat terjadi tidak merefleksikan resiko yang dijelaskan
oleh staf
 Major internal and external potential disasters not yet identified
Potensi bencana besar internal dan eksternal belum teridentifikasi
 Not conducting annual disaster drills
Belum dilakukan pelatihan bencana tahunan

Disaster Plan (FMS.6.1)

 No Disaster Plan developed
Tidak ada Disaster Plan yang dibuat

Fire Safety (FMS.7 and .7.1)

 Unsealed vertical penetrations
Penetrasi vertikal tidak tersegel
 Inoperative fire alarms
Alarm kebakaran tidak dapat digunakan
 Blocked fire exit corridors
Koridor untuk keluar ketika terjadi kebakaran terblokir

13
 Poorly marked fire exits
Penandaan pintu keluar ketika terjadi kebakaran masih kurang
 Blocked fire extinguishers
Pemadam api terblokir
 Inoperable fire hoses
Selang api tidak dapat digunakan
 Inadequate fire abatement systems
Sistem pengurangan api tidak memadai
 Kitchen fire suppression system not fully functional
Sistem pemadaman api di dapur tidak berfungsi dengan baik

Medical Equipment (FMS.8, .8.1)

 Staff unaware of when equipment is due for next preventive maintenance inspections
Staf tidak mengetahui kapan sebaiknya peralatan di lakukan pemeriksaan untuk pemeliharaan

Emergency Water and Electrical Systems (FMS.9.2)

 Not regularly tested
Tidak diuji secara reguler
 Alternative sources of water and electricity not tested regularly
Sumber daya alternatif untuk air dan listrik tidak diuji secara reguler
 Exposed wires and open electrical panel boxes in multiple locations
Kabel berserakan dan kotak panel listrik terbuka di banyak lokasi

Medical Gases (FMS.10)

 Most medical gas tanks improperly secured
Kebanyakan tangki gas medis tidak diamankan dengan baik
 Liquid Oxygen tank had concrete enclosure to prevent entry, but was unsecured (gate unlocked and open)
Tangki oksigen cair memiliki pembatas/tembok beton untuk mencegah orang masuk, tapi tidak aman (pintu
terbuka dan tidak dikunci)

Emergency and back up power systems (FMS.10.2)

 Not tested under full load requirements
Tidak diuji dalam kondisi kebutuhan beban penuh

Staff education and knowledge regarding FMS requirements (FMS.11 – 11.3)

 Inconsistent evidence of staff knowledge of their roles in providing a safe and effective patient care facility
Pengetahuan staf tentang peran mereka dalam memberikan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif
tidak terbukti secara konsisten

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Education, skills, knowledge, and other requirements defined by leadership for all staff members (SQE.1)
 Not defined for nursing staff or other health professionals

14
 Tidak ditetapkan bagi staf perawat dan profesional kesehatan lainnya

Job Descriptions (SQE.1.1)

 Nursing and other health professionals job descriptions generally generic and non-specific for defined jobs
Deskripsi jabatan bagi perawat dan profesional kesehatan lainnya pada dasarnya bersifat umum dan tidak spesifik

Annual performance appraisals (SQE.3 and .4)

 Generic and non-specific to required duties and responsibilities for nurses and other health professionals
Tugas dan kewajiban perawat dan profesional kesehatan lainnya masih bersifat umum dan tidak spesifik

Staff health and safety program (SQE.8.4)

 No documented policy on provision of staff vaccinations and immunizations
Tidak ada kebijakan yang terdokumentasi terkait pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

Ongoing Evaluation of Medical Staff Members (SQE.11)

 Complications from patient safety issues not incorporated in evaluations
Kerumitan masalah keselamatan pasien tidak digabung/disertakan saat proses evaluasi
 Evaluation results not in staff files or used for staff privileging
Hasil evaluasi tidak terdapat dalam file staf atau tidak digunakan untuk mem-privilege staf

Primary Source Verification for Nurses’ credentials (SQE.12)

 Process just beginning, and not yet present for all nurses
Proses baru saja mulai, dan belum dilakukan pada seluruh perawat

Other Health Care Practitioners (SQE.15)

 Process for primary source verification of credentials has just begun and not yet evident for most
Proses verifikasi sumber utama kredensial baru saja dimulai dan belum terbukti untuk seluruh staf

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

Information security (MCI.11)
 No policy developed
Tidak ada kebijakan yang dibuat

Policy of retention time of medical records(MCI.12)

 References law, but does not state required time
Referensi hukum, tapi tidak menyatakan waktu yang dibutuhkan

Protection of medical records (MCI.16)

 Access to patient records might not be fully controlled
Akses terhadap catatan pasien kemungkinan tidak sepenuhnya terkontrol

Policy on Policies (MCI.18)

 Unclear if required elements a) through h) are all fully defined
Tidak jelas apakah elemen a sampai h telah sepenuhnya ditetapkan

15
Entries in patient records (MCI.19.2)
 Overwrites and white-out corrections in clinical records not consistently identified as per organizational
requirements
Koreksi penulisan baik yang di-tip ex maupun ditumpuk pada rekam medis pasien tidak diidentifikasi secara
konsisten sesuai persyaratan organisasi

Patient Clinical Record Review (MCI.19.4)

 Just beginning process of clinical record review by interdisciplinary staff members
Proses me-review rekam medis baru saja dimulai oleh anggota staf dari berbagai disiplin ilmu

Aggregate data and information (MCI.20 through 20.2)

 Not analyzed or used to improve patient care and services
Tidak dianalisa atau digunakan untuk meningkatkan perawatan dan pelayanan pada pasien

16