SELF ASSESSMENT MEDIS

Nama : Laurentius Bagus Permana

NIP : 198304102008121003
Diklat yang Diikuti : Diklat Pembentukan Auditor Ahli
Instansi Asal : Inspektorat Jenderal Kementerian Perhubungan

1. Penyakit yang pernah /sedang diderita : (Beri tanda silang x atau checklist v )
o Jantung
o Tekanan Darah
o Ginjal
o Hati
o Alergi.........................
o Sistem Pernafasan
o Lain-lain.....................
2. Apakah anda pernah mengalami operasi? - tidak -
3. Bila anda luka apakah pendarahannya cepat berhenti? – ya -
4. Apakah saat ini sedang dalam perawatan dokter?(Bila ya jelaskan) – tidak-
5. Apakah anda mendapatkan pengobatan dalam jangka waktu lama akhir-akhir ini? –tidak-
6. Apakah anda memiliki dokter pribadi? (Bila ya sebutkan nama dokter dan no tlp nya) –tidak-
7. Apakah diantara keluarga ada yang menderita alergi?(Bila ya jelaskan) –tidak-
8. Apakah diantara keluarga anda ada yang pernah bermasalah saat tindakan operatif? –tidak-
9. Bila anda menaiki tangga apakah anda merasa lelah/sesak sehingga anda merasa perlu istirahat?
- tidak -
10. Apakah anda pernah merasakan sakit pada dada/ denyut jantung yang keras tanpa sebab?-tidak-
11. Apakah anda sering terbangun tengah malam karena haus / ingin buang air kecil? –tidak-
12. Apakah anda menderita batuk dalam waktu yang lama? –tidak-
13. Apakah saat ini anda merasa takut terhadap perawatan medis? –tidak-

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan dengan sadar tanpa
ada paksaan.

Jakarta, 31 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(L. Bagus Permana)

NIP. 198304102008121003

(Halaman depan: diisi oleh calon peserta diklat sebelum masuk diklat)

Lembar ke 2 diisi setelah peserta tiba di Ciawi

Surat Pernyataan
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Laurentius Bagus Permana

NIP : 198304102008121003
Diklat yang Diikuti : Diklat Pembentukan Auditor Ahli
Instansi Asal : Inspektorat Jenderal Kementerian Perhubungan

Dengan ini saya menyatakan bahwa “saya memahami benar tindakan medis yang diberikan/
direkomendasikan oleh .......................................................................................................................*),
dan Saya menyetujui/menolak tindakan medis yang akan dilakukan/direkomendasikan, termasuk
didalamnya efek samping dan resiko yang mungkin terjadi saat dilakukan tindakan medis tersebut
sebagaimana tertera pada surat pernyataan ini, oleh karena itu saya tidak akan melakukan tuntutan
apabila efek samping dan resiko itu terjadi.
Alasan penolakan..................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan/tekanan dari pihak
manapun.

Saksi .......................20......

( ) ( )

(Halaman belakang: diisi oleh calon peserta diklat pada saat

mendapat tindakan medis di Pusdiklatwas)
*) Diisi nama Dokter Pusdiklatwas atau RS/Klinik lainnya.