LAPORAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA

DANA BOS PADA SEKOLAH SDN 01 RAWA RAGIL

KABUPATEN TULANG BAWANG
TRIWULAN II

Bulan April s/d Juni 2018

No Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)

1 2 3 4
1 Saldo s/d Bulan April 2018

2 Pendapatan Juni 2018 89.280.000

Jumlah Pendapatan (1+2) 89.280.000

3 Belanja

5.2.1.05 a. Pegawai 16.500.000

5.2.2.25 b. Barang dan Jasa 17.447.000

5.2.3.90 c. Modal 55.333.000

Jumlah Belanja 89.280.000

Sisa (1+2+3) 0

Laporan realisasi pendapatan dana BOS pada sekolah ini telah sesuai dengan pendapatan dan
belanja serta telah didukung dengan kelengkapan dokumen sah sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenaranya.

Demikian realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

RAWA RAGIL, 30 Juni 2018

Kepala Sekolah SDN 01 RAWA RAGIL

ERNA WATI, S.Pd.SD

NIP. 19671224199622001
 Lampiran Formulir BOS K-7
Dibuat Oleh Sekolah
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNA WATI, S.Pd.SD

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kampung Rawa Ragil Kecamatan Rawa Pitu Kabupaten Tulang Bawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja bantuan operasional sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi
2. Penggunaan belanja bantuan operasional sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

N0 Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)

1 Triwulan I

2 Triwulan II 89.280.000 89.280.000

3 Triwulan III

4 Triwulan IV

Jumlah 89.280.000 89.280.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau
tuntutan lainya sesuai dengan ketentuan peraturanperundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulang Bawang, 07 Juni 2018

Kepala Sekolah SDN 01 RAWA RAGIL

ERNA WATI, S.Pd.SD

NIP. 19671224199622001