PEMERI

P
Alamat : Jl. Pelajar, K
Kode pos 74561

FORMULIR P

Desa / Kelurahan : ……………………………….

Persalinan
Memberi bayi ASI
No. Nama KK ditolongan oleh
Eksklusif
Nakes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
1 Diberi tanda √ apabila jawaban ya
2 Diberi tanda x apabila jawaban tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rabambang

Wilson , S.Kep
NIP. 1981111062010011002
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RABAMBANG
Alamat : Jl. Pelajar, Kelurahan Rabambang Kecamatan Rungan Barat
Kode pos 74561 Email : puskesmas.rabambang@gmail.com

FORMULIR PENDATAAN PHBS DI RUMAH TANGGA

Mencuci tangan
Menimbang bayi
dengan air bersih Menggunakan air Menggunakan Memberantas
& balita tiap
dan memakai bersih jamban sehat jentik dirumah
bulan
sabun

Pemegang Program
Promosi Kesehatan

Eny Oktaviani , SKM

NRPK. 15.7.0603675
 Melakukan
Makan buah & Tidak merokok
aktifitas fisik
sayur setiap hari dlm rumah
setiap hari

Pemegang Program
Promosi Kesehatan

Eny Oktaviani , SKM

NRPK. 15.7.0603675
 PEMERINTAH KABUPAT
DINAS KESE
PUSKESMAS RA
Alamat : Jl. Pelajar, Kelurahan Rabam
Kode pos 74561 Email : puskesm

FORMULIR PENDATAAN

Tersedia sarana untuk

No. Nama Sekolah mencuci tangan pakai Tersedia kantin sehat
sabun

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
1 Diberi tanda √ apabila jawaban ya
2 Diberi tanda x apabila jawaban tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rabambang
 Wilson , S.Kep
NIP. 1981111062010011002
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RABAMBANG
mat : Jl. Pelajar, Kelurahan Rabambang Kecamatan Rungan Barat
Kode pos 74561 Email : puskesmas.rabambang@gmail.com

FORMULIR PENDATAAN PHBS SEKOLAH

Terdapat larangan
Tersedia tempat Terdapat larangan
Tersedia jamban sehat untuk tidak
sampah untuk tidak merokok mengkonsumsi NAPZA

Pemegang Program
Promosi Kesehatan
Eny Oktaviani , SKM
NRPK. 15.7.0603675
 Terdapat larangan Terdapat kegiatan
untuk tidak meludah memberantas jentik
sembarang tempat nyamuk secara rutin

Pemegang Program
Promosi Kesehatan
Eny Oktaviani , SKM
NRPK. 15.7.0603675
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KES
PUSKESMAS R
Alamat : Jl. Pelajar, Kelurahan Rabam
Kode pos 74561 Email : puskesm

FORMULIR PENDATAAN PHBS DI T

Tersedia sarana Tersedia jamban

No. Nama Tempat Kerja untuk mencuci Tersedia kantin sehat sehat
tangan pakai sabun

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
1 Diberi tanda √ apabila jawaban ya
2 Diberi tanda x apabila jawaban tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rabambang
 Wilson , S.Kep
NIP. 1981111062010011002
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RABAMBANG
Pelajar, Kelurahan Rabambang Kecamatan Rungan Barat
pos 74561 Email : puskesmas.rabambang@gmail.com

PENDATAAN PHBS DI TEMPAT KERJA

Terdapat larangan Terdapat larangan

Tersedia tempat Terdapat peraturan Terdapat larangan untuk tidak untuk tidak meludah
sampah berkaitan dengan K3 untuk tidak merokok mengkonsumsi sembarang tempat
NAPZA

Pemegang Program
Promosi Kesehatan
Eny Oktaviani , SKM
NRPK. 15.7.0603675
 Terdapat kegiatan
memberantas jentik
nyamuk secara rutin
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RABAMBANG
Alamat : Jl. Pelajar, Kelurahan Rabambang Kecamatan Rung
Kode pos 74561 Email : puskesmas.rabambang@gmail.

FORMULIR PENDATAAN TEMPAT TEMPAT UMUM

Nama Tempat Tempat Menggunakan air Menggunakan jamban Membuang sampah

No. Umum bersih pada tempatnya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
1 Diberi tanda √ apabila jawaban ya
2 Diberi tanda x apabila jawaban tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Rabambang
 Wilson , S.Kep
NIP. 1981111062010011002
EN GUNUNG MAS
HATAN
BAMBANG
bang Kecamatan Rungan Barat
as.rabambang@gmail.com

MPAT TEMPAT UMUM

Tidak merokok di Tidak meludah Memberantas jentik

tempat tempat umum sembarangan nyamuk

Pemegang Program
Promosi Kesehatan
Eny Oktaviani , SKM
NRPK. 15.7.0603675