BPJS Kesehatan Cab.

BANJAR
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1905000024729

Provider : Klinik Pelopor Maju Mandiri

Bulan Pelayanan : May 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 64

Total Tagihan : Rp. 31.680.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0123B0370419P000112 SAEPULOH (0000435434332) 30/04/2019 02/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370419P000113 mabnur kowiyah (0001382089443) 30/04/2019 04/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370419P000114 NASRIAH NURBADRIAH (0002591726084) 28/04/2019 02/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370419Y000111 REZA ARDIANSYAH (0002753395165) 29/04/2019 03/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000004 UKANAH (0002591726139) 28/05/2019 31/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000005 SUNIM (0000440587978) 13/05/2019 16/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000006 AYI KURNIA (0000440659067) 26/05/2019 29/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000007 FITRI KURNIASIH (0000440389236) 28/05/2019 30/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000008 NANI WINARNI (0000435999014) 12/05/2019 14/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000009 AMAT (0000440677776) 14/05/2019 16/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000010 DIDAH (0000439996792) 07/05/2019 10/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000011 TARSIH (0001731558914) 06/05/2019 10/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000012 YANTI SUSANTI (0000435573156) 06/05/2019 10/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000013 ani sri rohani (0000436553346) 14/05/2019 16/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000014 HADMI (0002120529982) 14/05/2019 16/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000015 ENO (0000440484816) 16/05/2019 19/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000016 ADE MARYASIN (0000071223963) 18/05/2019 21/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000017 UDJU SUTISNA (0001275978352) 06/05/2019 08/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0123B0370519P000018 TETI (0000435880236) 24/05/2019 28/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 640.000

0123B0370519P000019 EBAH (0000441113051) 10/05/2019 12/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 320.000

0123B0370519P000020 ranti diani (0002053127485) 26/05/2019 30/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000021 E. JENAB (0002262842548) 10/05/2019 12/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 320.000

0123B0370519P000022 ASEP (0000441710537) 16/05/2019 18/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 320.000

0123B0370519P000023 popy siti arofah (0002295920024) 12/05/2019 15/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000024 EEM SULAEMAH (0002239499777) 11/05/2019 13/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000025 YANA TARYANA (0000440536015) 25/05/2019 29/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000026 ENGKOS (0002184408426) 23/05/2019 28/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 800.000

RADEN HANDY SUTANRIANDY

0123B0370519P000027 27/05/2019 29/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000
SUNANDAR (0000976872982)

0123B0370519P000028 nanang sunandi (0001901671244) 14/05/2019 18/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000029 TINTIN SUTIATIN (0001005599924) 08/05/2019 11/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000030 RASIDI (0002627333897) 22/05/2019 26/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000031 AMINUDIN (0000436355526) 12/05/2019 13/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 160.000

0123B0370519P000032 SITI JUBAEDAH (0002451658757) 16/05/2019 19/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000033 YEYET (0000440761588) 25/05/2019 27/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 320.000

0123B0370519P000034 SULAEMAN (0001779958541) 17/05/2019 20/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000035 MAESAROH (0000440389157) 24/05/2019 26/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 320.000

0123B0370519P000036 CICIH (0000440464408) 15/05/2019 17/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000037 EEN (0000442529469) 13/05/2019 15/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000038 YUNING PIRNEWATI (0000041321856) 26/05/2019 29/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000039 MIMI (0000440173484) 25/05/2019 29/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

REZANI ZILAN SUNANDAR

0123B0370519P000040 09/05/2019 13/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 640.000
(0001837351359)

0123B0370519P000041 AI KODARIAH (0002058612682) 13/05/2019 14/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 160.000

0123B0370519P000042 SOJA (0002593698028) 23/05/2019 27/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 640.000

0123B0370519P000043 DIAS PRABAWATI (0000475066181) 21/05/2019 26/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 800.000

0123B0370519P000044 KOMARIAH (0000440002721) 04/05/2019 07/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000045 TITI (0000440214985) 16/05/2019 21/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 800.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0123B0370519P000046 ELIL (0002631004064) 06/05/2019 09/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000047 muhamad albi alfauzan (0002496188351) 14/05/2019 17/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000049 ILOH (0002591010112) 02/05/2019 05/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000050 LILIS KHOLISOH (0001005601151) 03/05/2019 06/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000051 YAYA SUNARYA (0000440502006) 08/05/2019 10/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 320.000

0123B0370519P000052 ADE HILMI (0000440549965) 17/05/2019 20/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000053 ENI (0000441428668) 09/05/2019 11/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 320.000

0123B0370519P000071 TATI ROHAYATI (0000440752588) 05/05/2019 09/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000072 yusuf maulina (0002493583402) 06/05/2019 11/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 800.000

0123B0370519P000073 UU RUKIAH (0002590240353) 22/05/2019 27/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 800.000

0123B0370519P000074 CUCU SUMIATI (0002481565173) 02/05/2019 05/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

0123B0370519P000075 KANDING (0000442385818) 04/05/2019 08/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000076 OOM OMA WIJAYA (0002751774377) 05/05/2019 09/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000077 YASIR (0001515257357) 05/05/2019 08/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000078 ADITYA RIYADHY (0000070567446) 18/05/2019 22/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 640.000

0123B0370519P000079 DEDE SAEPUDIN (0000441006816) 17/05/2019 20/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 480.000

0123B0370519P000080 DANI HAMDANI (0002593064046) 05/05/2019 09/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa yudi yana Rp. 640.000

0123B0370519P000081 YOYO (0002621389713) 12/05/2019 15/05/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa ana astrini cahyanuarti Rp. 480.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 12/06/2019

Verifikator Pengaju Klaim